Тиреотоксикозата е синдром, който се проявява при различни патологични състояния на човешкото тяло. Честотата на тиреотоксикозата в Европа и Русия е 1,2%
Тиреотоксикозата е синдром, който се проявява при различни патологични състояния на човешкото тяло. Честотата на тиреотоксикозата в Европа и Русия е 1,2% (Fadeev V.V., 2004). Но проблемът с тиреотоксикозата се определя не толкова от нейното разпространение, колкото от тежестта на последствията: влияе върху метаболитните процеси, води до развитието на тежки промени в много телесни системи (сърдечно-съдова, нервна, храносмилателна, репродуктивна и др.).
Синдромът на тиреотоксикозата, който се състои в прекомерното действие на тироксинови и трийодтиронинови хормони (Т4 и Т3) върху целевите органи, в повечето клинични случаи е следствие от патология на щитовидната жлеза.
Щитовидната жлеза е разположена на предната повърхност на шията, покриваща предната и страничната страна на горните пръстени на трахеята. Като форма на подкова, тя се състои от два странични лоба, свързани с провлак. Полагането на щитовидната жлеза става на 3-5 седмици от ембрионалното развитие, а от 10-12 седмици придобива способността да улавя йод. Като най-голямата ендокринна жлеза в тялото, тя произвежда хормони на щитовидната жлеза (TG) и калцитонин. Морфофункционалната единица на щитовидната жлеза представлява фоликул, стената на който се образува от един слой епителни клетки - тироцити, а техният секреторен продукт - колоид - се съдържа в лумена.
Тироцитите улавят йодни аниони от кръвта и, свързвайки го с тирозин, отстраняват получените съединения под формата на три- и тетрайодотиронини в лумена на фоликула. Повечето трийодтиронин не се образува в самата щитовидна жлеза, а в други органи и тъкани, чрез отстраняването на йодния атом от тироксина. Останалата част от йода след разцепването отново се улавя от щитовидната жлеза, за да участва в синтеза на хормони.
Регулацията на функцията на щитовидната жлеза се контролира от хипоталамуса, който произвежда освобождаващ фактор на тиротропин (тиролиберин), под въздействието на който се отделя тиреоид-стимулиращият хормон на хипофизата (TSH), който стимулира щитовидната жлеза да произвежда Т3 и Т4. Има отрицателна обратна връзка между нивото на щитовидните хормони в кръвта и TSH, поради което се поддържа оптималната им концентрация в кръвта.
Ролята на хормоните на щитовидната жлеза:
Причини за тиреотоксикоза
Излишъкът от хормони на щитовидната жлеза в кръвта може да бъде следствие от заболявания, проявени чрез хиперфункция на щитовидната жлеза или нейното унищожаване - в този случай тиреотоксикозата се дължи на пасивното навлизане на Т4 и Т3 в кръвта. Освен това може да има причини, които не са зависими от щитовидната жлеза - предозиране на щитовидни хормони, T4- и Т3-секретиращ яйчников тератом, метастази на рак на щитовидната жлеза (Таблица 1).
Базедовата болест. Първото място сред заболявания, придружени от повишено образуване и секреция на хормони на щитовидната жлеза, се заема от дифузен токсичен гуша и мултинодуларен токсичен гуша..
Дифузната токсична гуша (DTZ) (Базедов - болест на Грейвс, болест на Пари) е системно автоимунно заболяване с наследствено предразположение, което се основава на производството на стимулиращи автоантитела към TSH рецепторите, разположени върху тироцитите. Генетичната предразположеност се доказва от откриването на циркулиращи автоантитела при 50% от роднините на DTZ, честото откриване на HLA DR3 хаплотип при пациенти и честата комбинация с други автоимунни заболявания. Комбинацията на DTZ с автоимунна хронична надбъбречна недостатъчност, захарен диабет тип 1, както и други автоимунни ендокринопатии се нарича автоимунен полигландуларен синдром тип 2. Прави впечатление, че жените са болни 5-10 пъти по-често от мъжете, проявата на болестта се проявява в млада и средна възраст. Наследственото предразположение под влиянието на тригерни фактори (вирусна инфекция, стрес и др.) Води до появата на стимулиращи щитовидната жлеза имуноглобулини в организма - LATS фактори (тиреоиден стимулатор с дълго действие, стимулатор на щитовидната жлеза с дълго действие). Влизайки във взаимодействие с рецепторите на тиротропните хормони върху тироцитите, тиреостимулиращите антитела предизвикват увеличаване на синтеза на Т4 и Т3 хормони, което води до появата на тиреотоксикоза [2].
Мултинодуларен токсичен гуша - развива се при продължителна хронична липса на йод в храната. Всъщност това е една от връзките във веригата на последователни патологични състояния на щитовидната жлеза, които се формират в условия на йоден дефицит от лека до умерена тежест. Дифузният нетоксичен гуша (DNZ) се превръща в нодуларен (мултинодуларен) нетоксичен гуша, след това се развива функционалната автономия на щитовидната жлеза, което е патофизиологична основа на мултинодуларния токсичен гуша. В условия на йоден дефицит, щитовидната жлеза е изложена на стимулиращия ефект на TSH и локални растежни фактори, които причиняват хипертрофия и хиперплазия на фоликуларните клетки на щитовидната жлеза, което води до образуването на струма (стадий на DND). Основата за развитието на възли в щитовидната жлеза е микрохетерогенността на клетките на щитовидната жлеза - различна функционална и пролиферативна активност на клетките на щитовидната жлеза.
Ако дефицитът на йод продължава много години, тогава стимулирането на щитовидната жлеза, превръщайки се в хронична, причинява хиперплазия и хипертрофия в тироцитите, които имат най-изразена пролиферативна активност. Което в крайна сметка води до появата на фокални натрупвания на тироцити със същата висока чувствителност към стимулиращи ефекти. В условията на продължаваща хронична хиперстимулация, активното делене на клетките на щитовидната жлеза и забавените репаративни процеси на този фон води до развитие на активиращи мутации в генетичния апарат на щитовидната клетка, което води до тяхното автономно функциониране. С течение на времето активността на автономните тироцити води до намаляване на нивото на TSH и увеличаване на съдържанието на Т3 и Т4 (фаза на клинично очевидна тиреотоксикоза). Тъй като процесът на формиране на функционална автономия на щитовидната жлеза се разширява във времето, йодираната тиреотоксикоза се проявява в по-възрастни възрастови групи - след 50 години [3, 4].
Тиреотоксикоза по време на бременност. Честотата на тиреотоксикозата при бременни жени достига 0,1%. Основната му причина е дифузна токсична гуша. Тъй като тиреотоксикозата намалява фертилитета, тежка форма на заболяването рядко се наблюдава при бременни жени. Често бременността настъпва по време или след лекарствено лечение на тиреотоксикоза (тъй като това лечение възстановява плодовитостта). За да се избегне нежелана бременност, се препоръчват противозачатъчни средства за млади жени с тиреотоксикоза, приемащи тионамиди.
Токсичен аденом на щитовидната жлеза (болест на Плумър) е доброкачествен тумор на щитовидната жлеза, който се развива от фоликуларния апарат, автономно хиперпродуциращи тироидни хормони. Токсичният аденом може да се появи в предварително съществуващ нетоксичен възел, във връзка с това нодуларният еутиреоиден гуша се счита за рисков фактор за развитието на токсичен аденом. Патогенезата на заболяването се основава на автономна хиперпродукция на хормоните на щитовидната жлеза чрез аденом, която не се регулира от тиреостимулиращия хормон. Аденомът секретира в големи количества главно трийодтиронин, което води до потискане на производството на тиреостимулиращ хормон. Това намалява активността на останалата тъкан на щитовидната жлеза, заобикаляща аденом.
TSH-секретиращите аденоми на хипофизата са редки; те представляват по-малко от 1% от всички тумори на хипофизата. В типичните случаи тиреотоксикозата се развива на фона на нормални или повишени нива на TSH..
Селективната резистентност на хипофизата към хормоните на щитовидната жлеза - състояние, при което няма отрицателна обратна връзка между нивото на щитовидните хормони на щитовидната жлеза и нивото на TSH на хипофизната жлеза, се характеризира с нормално ниво на TSH, значително увеличение на нивата на Т4 и Т3 и тиреотоксикоза (тъй като чувствителността на други целеви тъкани към хормоните на щитовидната жлеза не е счупен). Туморът на хипофизата при такива пациенти не се визуализира..
Дифузът на мехурчета и хориокарциномът отделят големи количества хорион гонадотропин (CG). Хорионичният гонадотропин, подобен по структура на TSH, причинява преходно потискане на стимулиращата щитовидната жлеза активност на аденохипофизата и повишаване на нивото на свободния Т4. Този хормон е слаб стимулант на TSH рецепторите на тироцитите. Когато концентрацията на CG надвишава 300 000 единици / l (което е няколко пъти по-висока от максималната концентрация на CG при нормална бременност), може да възникне тиреотоксикоза. Премахването на кистозен дрейф или химиотерапия на хориокарцином елиминира тиреотоксикозата. Нивото на CG може значително да се повиши при токсикоза на бременни жени и да причини тиреотоксикоза [1].
Унищожаване на щитовидната жлеза
Унищожаването на клетките на щитовидната жлеза, при които хормоните на щитовидната жлеза навлизат в кръвта и в резултат на това - развитието на тиреотоксикоза, е придружено от възпалителни заболявания на щитовидната жлеза - тиреоидит. Това са предимно преходен автоимунен тиреоидит (AIT), който включва безболезнен („безшумен”) AIT, следродилен AIT и индуциран от цитокини AIT. С всички тези опции се наблюдават фазово промени в щитовидната жлеза, свързани с автоимунна агресия: в най-типичния ход фазата на деструктивната тиреотоксикоза се заменя с фаза на преходен хипотиреоидизъм, след което в повечето случаи функцията на щитовидната жлеза се възстановява.
Следродилния тиреоидит възниква на фона на прекомерна реактивация на имунната система след естествена гестационна имуносупресия (явление на отскок). Безболезнената ("мълчалива") форма на тиреоидит протича по същия начин като следродилния, но само провокиращият фактор е неизвестен, той протича независимо от бременността. Цитокин-индуцираният тиреоидит се развива след приемането на лекарства от интересферон за различни заболявания [2].
Развитието на тиреотоксикозата е възможно не само с автоимунно възпаление в щитовидната жлеза, но и с нейното инфекциозно увреждане, когато се развие подостър грануломатозен тиреоидит. Смята се, че причината за подостър грануломатозен тиреоидит е вирусна инфекция. Смята се, че патогените са вирус Coxsackie, аденовируси, вирус на заушка, ECHO вируси, грипни вируси и вирус Epstein-Barr. Има генетично предразположение към подостър грануломатозен тиреоидит, тъй като честотата е по-висока при индивиди с антигена HLA-Bw35. Продромалният период (продължава няколко седмици) се характеризира с миалгия, нискостепенна температура, общо лошо здраве, ларингит и понякога дисфагия. Синдромът на тиреотоксикозата се среща при 50% от пациентите и се появява в стадия на изразени клинични прояви, които включват болка от едната страна на предната повърхност на шията, обикновено излъчваща към ухото или долната челюст от същата страна.
Други причини за тиреотоксикоза
Медикаментозната тиреотоксикоза е честа причина за тиреотоксикозата. Често лекарят предписва прекомерни дози хормони; в други случаи пациентите тайно приемат прекомерно количество хормони, понякога с цел отслабване.
T4- и Т3-секретиращ яйчникова тератома (яйчникова струма) и големи хормонално активни метастази на фоликуларен рак на щитовидната жлеза са много редки причини за тиреотоксикоза.
Клиничната картина при синдрома на тиреотоксикозата
Сърдечно-съдовата система. Най-важният прицелен орган за нарушена функция на щитовидната жлеза е сърцето. През 1899 г. Р. Краус въвежда термина "тиреотоксично сърце", който се отнася до симптомокомплекса от нарушения на сърдечно-съдовата система, причинени от токсичния ефект на излишък от щитовидни хормони, характеризиращ се с развитието на хиперфункция, хипертрофия, дистрофия, кардиосклероза и сърдечна недостатъчност.
Патогенезата на сърдечно-съдовите разстройства при тиреотоксикоза е свързана със способността на TG да се свързва директно с кардиомиоцитите, като има положителен инотропен ефект. Освен това, увеличавайки чувствителността и експресията на адренорецепторите, хормоните на щитовидната жлеза причиняват значителни промени в хемодинамиката и развитието на остра сърдечна патология, особено при пациенти с коронарна болест на сърцето. Има увеличение на сърдечната честота, увеличаване на обема на инсулт (UO) и минутен обем (MO), ускоряване на кръвния поток, намаляване на общото и периферното съдово съпротивление (OPSS) и промяна в кръвното налягане. Систолното налягане умерено се повишава, диастолното налягане остава нормално или ниско, което води до повишено пулсово налягане. В допълнение към всичко гореизброено, тиреотоксикозата се придружава от увеличаване на обема на циркулиращата кръв (BCC) и еритроцитната маса. Причината за повишаването на BCC е промяна в серумното ниво на еритропоетина в съответствие с промяна в серумното ниво на тироксин, което води до увеличаване на масата на червените кръвни клетки. В резултат на увеличаване на минутния обем и масата на циркулиращата кръв, от една страна, и намаляване на периферното съпротивление, от друга, пулсовото налягане и натоварването на сърцето в диастола се увеличават.
Основните клинични прояви на сърдечната патология при тиреотоксикоза са синусова тахикардия, предсърдно мъждене (МР), сърдечна недостатъчност и метаболитна форма на ангина пекторис. Ако пациентът има коронарна болест на сърцето (ИБС), хипертония, сърдечни дефекти, тиреотоксикоза само ще ускори появата на аритмии. Има пряка зависимост на МП от тежестта и продължителността на заболяването.
Основната особеност на синусовата тахикардия е, че тя не изчезва по време на сън и незначителната физическа активност драстично увеличава сърдечната честота. В редки случаи се появява синусова брадикардия. Това може да се дължи на вродени промени или на изчерпване на функцията на синусовия възел с развитието на неговия синдром на слабост.
Предсърдното мъждене се среща в 10-22% от случаите, а честотата на тази патология се увеличава с възрастта. В началото на заболяването предсърдното мъждене има пароксизмален характер и с прогресията на тиреотоксикозата може да премине в постоянна форма. При млади пациенти без съпътстваща сърдечно-съдова патология, след субтотална резекция на щитовидната жлеза или успешна тиреостатична терапия, синусовият ритъм се възстановява. Важна роля в патогенезата на предсърдното мъждене се играе от електролитен дисбаланс, по-точно - намаляване на нивото на вътреклетъчния калий в миокарда, както и изчерпване на номотропната функция на синусовия възел, което води до неговото изчерпване и преминаване към патологичен ритъм.
За тиреотоксикозата нарушенията на предсърден ритъм са по-характерни, а появата на камерни аритмии е характерна само за тежка форма. Това може да се дължи на по-висока чувствителност на предсърдието към аритмогенния ефект на TSH в сравнение с вентрикулите, тъй като плътността на бета-адренергичните рецептори в предсърдната тъкан преобладава. По правило камерните аритмии възникват с комбинация от тиреотоксикоза със сърдечно-съдови заболявания. Когато се появи персистиращ еутиреоидизъм, те продължават [5].
Мускулно-скелетна система. Повишеният катаболизъм води до мускулна слабост и атрофия (тиреотоксична миопатия). Пациентите изглеждат изтощени. Мускулната слабост се проявява при ходене, повдигане нагоре, ставане от коленете или повдигане на тежести. В редки случаи се появява преходна тиреотоксична парализа, която продължава от няколко минути до няколко дни.
Повишеното ниво на хормоните на щитовидната жлеза води до отрицателен минерален баланс със загуба на калций, което се проявява с повишена костна резорбция и намалена чревна абсорбция на този минерал. Резорбцията на костната тъкан надделява над нейното образуване, следователно концентрацията на калций в урината се увеличава.
При пациенти с хипертиреоидизъм се откриват ниски нива на метаболит на витамин D-1,25 (OH) 2D, понякога хиперкалциемия и намаляване на серумния паратиреоиден хормон. Клинично всички тези нарушения водят до развитие на дифузна остеопороза. Възможни са болки в костите, патологични фрактури, гръбначен колапс и образуване на кифоза. Артропатията с тиреотоксикоза рядко се развива като вид хипертрофична остеоартропатия с удебеляване на фалангите на пръстите и периостални реакции.
Нервна система. Увреждането на нервната система с тиреотоксикоза възниква почти винаги, поради което се наричаше "невротиреоидизъм" или "тироневроза". В патологичния процес участват централната нервна система, периферните нерви и мускулите..
Излагането на излишък от хормони на щитовидната жлеза води преди всичко до развитието на симптоми с неврастеничен характер. Оплакванията за повишена раздразнителност, тревожност, раздразнителност, обсесивни страхове, безсъние, промени в поведението - суетене, сълзливост, прекомерна двигателна активност, загуба на способност за концентрация (пациентът рязко преминава от една мисъл в друга), емоционална нестабилност с бърза промяна на настроението от възбуда до депресия. Истинските психози са рядкост. Синдромът на инхибиране и депресия, наречен "апатична тиреотоксикоза", обикновено се среща при пациенти в напреднала възраст.
Фобичните прояви са много характерни за тиреотоксикозата. Често има кардиофобия, клаустрофобия, социофобия.
В отговор на физически и емоционален стрес възникват панически атаки, проявяващи се с рязко увеличение на сърдечната честота, повишено кръвно налягане, бледа кожа, сухота в устата, втрисане, треперещ страх от смъртта.
Невротичните симптоми при тиреотоксикоза са неспецифични и тъй като болестта се развива и влошава, тя избледнява, отстъпвайки на мястото на тежко увреждане на органите..
Треморът е ранен симптом на тиреотоксикозата. Тази хиперкинеза продължава както в покой, така и по време на движения, а емоционалната провокация засилва тежестта му. Тремор хваща ръцете (симптомът на Мари е тремор на пръстите на изпънати ръце), клепачи, език и понякога цялото тяло („симптом на телеграфния полюс“).
Тъй като заболяването се влошава, умората, мускулната слабост, дифузната загуба на тегло, мускулната атрофия прогресира. При някои пациенти мускулната слабост достига изключителна тежест и дори води до смърт. Изключително рядко в случаи на тежка тиреотоксикоза може внезапно да се появят внезапни пристъпи на генерализирана мускулна слабост (периодична тиреотоксична хипокалиемична парализа), включваща мускулите на багажника и крайниците, включително дихателните мускули. В някои случаи парализата се предхожда от атаки на слабост в краката, парестезия, патологична мускулна умора. Парализата се развива бързо. Подобни атаки понякога могат да бъдат единствената проява на тиреотоксикоза. Електромиографията при пациенти с периодична парализа разкрива полифазия, намаляване на потенциала на действие, наличие на спонтанна активност на мускулните влакна и фасцикулации.
Хроничната тиреотоксична миопатия протича с продължителен ход на тиреотоксикозата, характеризираща се с прогресивна слабост и умора в проксималните мускулни групи на крайниците, най-често краката. Забелязват се трудности при изкачването на стълби, ставането от стол, сресването на косата. Постепенно се развива симетрична мускулна хипотрофия на проксималните крайници..
Тиреотоксичен екзофталмос. Тиреотоксичният екзофталмос винаги се открива на фона на тиреотоксикозата, по-често при жените. Очната пропаст при такива пациенти е широко отворена, въпреки че няма екзофталм или не надвишава 2 мм. Увеличение на палебралната фисура се получава поради прибиране на горния клепач. Могат да бъдат открити и други симптоми: при директен поглед понякога се вижда лента на склерата между горния клепач и ириса (симптом на Даримпъл). При поглед надолу спускането на горния клепач изостава от движението на очната ябълка (симптом на Греф). Тези симптоми се дължат на повишаване на тонуса на гладките мускули, които повдигат горния клепач. Характерно е рядко мигане (симптом на Stellwag), лек тремор на клепачите, когато се затворят, но клепачите се затварят напълно. Обхватът на движение на екстраокуларните мускули не се нарушава, фундусът остава нормален, функциите на окото не страдат. Поставянето на окото не е трудно. Използването на инструментални методи за изследване, включително компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, доказва липсата на промени в меките тъкани на орбитата. Описаните симптоми изчезват с медицинска корекция на дисфункцията на щитовидната жлеза [6].
Очните симптоми на тиреотоксикоза трябва да бъдат разграничени от независимо заболяване на ендокринната офталмопатия.
Ендокринна офталмопатия (Грейвс) - това заболяване се свързва с увреждане на периорбиталните тъкани с автоимунен произход, което в 95% от случаите се комбинира с автоимунни заболявания на щитовидната жлеза. Тя се основава на лимфоцитна инфилтрация на всички образувания на орбитата и ретроорбитален оток. Основният симптом на офталмопатията на Грейвс е екзофталмосът. Оток и фиброза на окотомоторните мускули водят до ограничаване на подвижността на очната ябълка и диплопия. Пациентите се оплакват от болка в очите, фотофобия, сълзене. Поради незатваряне на клепачите роговицата изсъхва и може да се разяде. Компресията на оптичния нерв и кератитът могат да доведат до слепота.
Храносмилателната система. Приемът на храна се увеличава, при някои пациенти се появява ненаситен апетит. Въпреки това пациентите обикновено са тънки. Поради засилената перисталтика изпражненията са чести, но диарията е рядка.
Репродуктивната система. Тиреотоксикозата при жените намалява плодовитостта и може да причини олигоменорея. При мъжете сперматогенезата се потиска, а понякога потентността намалява. Гинекомастията понякога се отбелязва, поради ускорената периферна конверсия на андрогени в естрогени (въпреки високото ниво на тестостерон). Тиреоидните хормони повишават концентрацията на свързващия половите хормони глобулин и по този начин увеличават общото съдържание на тестостерон и естрадиол; в същото време нивата на серумен лутеинизиращ хормон (LH) и фоликулостимулиращ хормон (FSH) могат да бъдат както повишени, така и нормални.
Метаболизма. Пациентите обикновено са тънки. Анорексията е характерна за възрастните хора. Напротив, при някои млади пациенти апетитът се повишава, така че те наддават на тегло. Тъй като тиреоидните хормони засилват производството на топлина, преносът на топлина се засилва и чрез изпотяване, което води до лека полидипсия. Мнозина не понасят топлината добре. При пациенти с инсулинозависим захарен диабет с тиреотоксикоза, необходимостта от инсулин се увеличава.
Обикновено щитовидната жлеза е уголемена. Размерът и консистенцията на гуша зависи от причината за тиреотоксикозата. В хиперфункционална жлеза се увеличава притока на кръв, което причинява появата на локален съдов шум.
Тиреотоксичната криза е рязко изостряне на всички симптоми на тиреотоксикоза, представлява сериозно усложнение на основното заболяване, придружено от хиперфункция на щитовидната жлеза (в клиничната практика това обикновено е токсичен гуша). Следните фактори допринасят за развитието на кризата:
Патогенезата на кризата се състои в прекомерния прием на щитовидни хормони в кръвта и силно токсично увреждане на сърдечно-съдовата система, черния дроб, нервната система и надбъбречните жлези. Клиничната картина се характеризира с рязка възбуда (до психоза с делириум и халюцинации), която след това се замества от адинамия, сънливост, мускулна слабост и апатия. При преглед: лицето е рязко хиперемично; очи широко отворени (изразени екзофталмоси), рядко мигащи; обилно изпотяване, впоследствие заменено със суха кожа поради силна дехидратация; кожата е гореща, хиперемична; висока телесна температура (до 41–42 ° C).
Високото систолично кръвно налягане (ВР), диастолното кръвно налягане са значително понижени, с далечна криза, систолното кръвно налягане рязко намалява, развитието на остра сърдечно-съдова недостатъчност; тахикардия до 200 удара в минута преминава в предсърдно мъждене; диспептичните разстройства се засилват: жажда, гадене, повръщане, отпуснати изпражнения. Възможно увеличение на черния дроб и развитие на жълтеница. По-нататъшното прогресиране на кризата води до загуба на ориентация, симптоми на остра надбъбречна недостатъчност. Клиничните симптоми на криза често се засилват в рамките на няколко часа. TSH в кръвта може да не се открие, но нивото на Т4 и Т3 е много високо. Наблюдава се хипергликемия, стойностите на урея, повишаване на азота, киселинно-алкалното състояние и електролитният състав на кръвта се променят - нивото на калий е повишено, натрият - намалява. Характерна е левкоцитозата с неутрофилно изместване вляво.
Диагностика
Ако се подозира тиреотоксикоза, изследването включва два етапа: оценка на функцията на щитовидната жлеза и обяснение на причината за повишаването на хормоните на щитовидната жлеза.
Оценка на функцията на щитовидната жлеза
1. Общият Т4 и свободният Т4 са повишени при почти всички пациенти с тиреотоксикоза.
2. Общият Т3 и свободният Т3 също са повишени. При по-малко от 5% от пациентите само общият Т3 е повишен, докато общият Т4 остава нормален; такива състояния се наричат Т3 тиреотоксикоза.
3. Базалното ниво на TSH е силно намалено или TSH не се определя. Проба с тиролиберин не е задължителна. Базалните нива на TSH са намалени при 2% от възрастните хора с еутиреоидизъм. Нормалните или повишени базални нива на TSH спрямо повишени нива на общ Т4 или общ Т3 показват тиреотоксикоза, причинена от излишък на TSH.
4. Тиреоглобулин. Повишаване на серумното ниво на тиреоглобулин се открива при различни форми на тиреотоксикоза: дифузен токсичен гуша, подостър и автоимунен тиреоидит, мултинодуларен токсичен и нетоксичен гуша, ендемичен гуша, рак на щитовидната жлеза и неговите метастази. За медуларен рак на щитовидната жлеза е характерен нормален или дори намален серумен тиреоглобулин. При тиреоидит концентрацията на тиреоглобулин в кръвния серум може да не съответства на степента на клиничните симптоми на тиреотоксикоза.
Съвременните лабораторни методи позволяват да се диагностицират два варианта на тиреотоксикоза, които много често са етапи на един процес:
5. Абсорбция на радиоактивен йод (I123 или I131) от щитовидната жлеза. За да се оцени функцията на щитовидната жлеза, е важно да се тества абсорбцията на малка доза радиоактивен йод в рамките на 24 часа. 24 часа след поглъщане на доза I123 или I131 поглъщането на изотопа се измерва с щитовидната жлеза и след това се изразява като процент. Трябва да се има предвид, че усвояването на радиоактивен йод зависи значително от съдържанието на йод в храната и в околната среда.
Състоянието на йодния басейн на пациента се отразява по различен начин на резултатите от измерването на абсорбцията на радиоактивен йод при различни заболявания на щитовидната жлеза. Хипертироксинемията с високо усвояване на радиоактивен йод е характерна за токсичния зоб. Има много причини за хипертироксинемия на фона на ниско количество усвояване на радиоактивен йод: излишък от йод в организма, тиреоидит, прием на хормони на щитовидната жлеза, извънматочно производство на хормон на щитовидната жлеза. Следователно, когато се открие високо съдържание на хормони на щитовидната жлеза в кръвта на фона на ниско усвояване на I123 или I131, е необходимо да се проведе диференциална диагностика на заболявания (Таблица 2) [7].
6. Радионуклидно сканиране. Функционалното състояние на щитовидната жлеза може да бъде определено в тест с улавяне на радиофармацевтик (радиоактивен йод или технеций пертехнетат). Когато използвате йодния изотоп, зоните на жлезата, които улавят йод, се виждат на сцинтиграмата. Не функциониращите зони не се визуализират и се наричат „студени“.
7. Потискащи тестове с T3 или T4. При тиреотоксикоза абсорбцията на радиоактивен йод от щитовидната жлеза под въздействието на екзогенни хормони на щитовидната жлеза (3 mg левотироксин веднъж вътре или 75 µg / ден лиотиронин вътре в продължение на 8 дни) не намалява. Напоследък този тест се използва рядко, тъй като са разработени силно чувствителни методи за определяне на TSH и методи за сцинтиграфия на щитовидната жлеза. Тестът е противопоказан при сърдечни заболявания и възрастни хора..
8. Ултразвуково изследване (ултразвук) или ултразвук или ултрасонография. Този метод е информативен и значително помага при диагностицирането на автоимунен тиреоидит, в по-малка степен - дифузен токсичен гуша..
Установяване на причината за тиреотоксикозата
Диференциална диагноза на заболявания, свързани с тиреотоксикоза
От всички причини, водещи до развитието на тиреотоксикоза, най-релевантните (поради разпространението му) са дифузен токсичен гуша и мултинодуларен токсичен гуша. Много често причината за неуспешното лечение на токсичния зоб са именно грешките в диференциалната диагноза на болестта на Грейвс и мултинодуларен токсичен гуша, поради факта, че методите за лечение на тези две заболявания са различни. Следователно, в случай, че наличието на тиреотоксикоза при пациента е потвърдено чрез хормонално изследване, в повечето случаи е необходимо да се разграничи болестта на Грейвс и функционалната автономия на щитовидната жлеза (нодуларен и мултинодуларен токсичен гуша).
И в двата случая на токсичен зоб клиниката се определя преди всичко от синдрома на тиреотоксикозата. При поставянето на диференциална диагноза е необходимо да се вземе предвид особеността, свързана с възрастта: при млади хора, които по правило говорят за болест на Грейвс, в повечето случаи има подробна класическа клинична картина на тиреотоксикозата, докато при пациенти в напреднала възраст, при които многонозните инфекции са по-чести в нашия регион токсичен гуша, често има олиго- и дори моносимптомно протичане на тиреотоксикоза. Например, суправентрикуларната аритмия, която е свързана с ИХД за дълго време или необяснимото субфебрилно състояние, може да бъде единственото му проявление. В повечето случаи според анамнезата, изследването и клиничната картина е възможно да се постави правилната диагноза. Младата възраст на пациента, сравнително кратка история на заболяването (до една година), дифузно разширяване на щитовидната жлеза и тежка ендокринна офталмопатия са характерни признаци на болестта на Грейвс. За разлика от това, пациентите с мултинодуларен токсичен гуша могат да показват, че преди много години или дори десетилетия те са показали нодуларен или дифузен зоб без нарушена функция на щитовидната жлеза..
Сцинтиграфия на щитовидната жлеза: Заболяването на Грейвс се характеризира с дифузно увеличаване на улавянето на радиофармацевтик, с функционална автономия се откриват "горещи" възли или се редуват зони с повишено и намалено натрупване. Често се оказва, че в мултинодния зоб най-големите възли, открити чрез ултразвук, според сцинтиграфия са „студени“ или „топли“, а тиреотоксикозата се развива в резултат на хиперфункция на тъканта, обграждаща възлите.
Диференциалната диагноза на токсичния зоб и тиреоидит не причинява особени затруднения. При подостър грануломатозен тиреоидит водещите симптоми са: неразположение, треска, болка в щитовидната жлеза. Болката се излъчва към ушите, при преглъщане или завъртане на главата се засилва. Щитовидната жлеза по време на палпация е изключително болезнена, много гъста, възела. Възпалителният процес обикновено започва в един от лобовете на щитовидната жлеза и постепенно улавя другия лоб. Увеличава се скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR), антитироидните автоантитела, като правило, не се откриват, абсорбцията на радиоактивен йод от щитовидната жлеза рязко се намалява.
Преходен автоимунен тиреоидит (подостър лимфоцитен тиреоидит) - изясняване в историята на раждане, аборт и използването на интерферонови препарати. Тиреотоксичният (начален) стадий на подостър следродилен тиреоидит продължава 4–12 седмици, отстъпвайки на хипотиреоиден стадий с продължителност няколко месеца. Сцинтиграфия на щитовидната жлеза: тиреотоксичният стадий на трите вида преходен тиреоидит се характеризира с намаляване на натрупването на радиофармацевтика. Ултразвукът разкрива намаляване на ехогенността на паренхима.
Остра психоза. По принцип психозата е болезнено психическо разстройство, проявяващо се изцяло или предимно от неадекватно отражение на реалния свят с нарушения в поведението, промени в различни аспекти на умствената дейност, обикновено с появата на явления, необичайни за нормалната психика (халюцинации, заблуди, психомоторни, афективни разстройства и др.). Токсичният ефект на хормоните на щитовидната жлеза може да причини остра симптоматична психоза (т.е. като една от проявите на общо неинфекциозно заболяване, инфекция и интоксикация). Почти една трета от пациентите, хоспитализирани с остра психоза, имат повишен Т4 и свободен Т4. При половината от пациентите с повишени нива на Т4 нивата на Т3 също са повишени. След 1-2 седмици тези показатели се нормализират без лечение с антитироидни лекарства. Предполага се, че повишаването на нивата на хормоните на щитовидната жлеза се причинява от освобождаването на TSH. Въпреки това, нивото на TSH по време на първоначалния преглед на хоспитализирани пациенти с психоза обикновено е намалено или е на долната граница на нормата. Вероятно нивото на TSH може да се повиши в ранните етапи на психозата (преди хоспитализация). В действителност при някои пациенти с пристрастяване към амфетамини, хоспитализирани с остра психоза, се установява недостатъчно понижаване на нивата на TSH на фона на повишени нива на Т4.
Лечение на синдром на тиреотоксикоза
Лечението на тиреотоксикозата зависи от причините, които са я причинили.
Токсичен зоб
Методите за лечение на болестта на Грейвс и различните клинични възможности за функционална автономия на щитовидната жлеза са различни. Основната разлика е, че в случай на функционална автономия на щитовидната жлеза на фона на тиреостатичната терапия е невъзможно да се постигне стабилна ремисия на тиреотоксикозата; след отмяната на тиреостатиците тя естествено се развива отново. По този начин лечението на функционалната автономия се състои в хирургично отстраняване на щитовидната жлеза или нейното унищожаване с помощта на радиоактивен йод-131. Това се дължи на факта, че тиреотоксичната терапия на пълна ремисия на тиреотоксикозата не може да бъде постигната, след прекратяване на лекарството всички симптоми се връщат. В случай на болест на Грейвс при определени групи пациенти, постоянна ремисия е възможна по време на консервативна терапия.
Дългосрочната (18–24 месеца) тиреостатична терапия, като основен метод за лечение на болестта на Грейвс, може да се планира само при пациенти с леко разширение на щитовидната жлеза, при липса на клинично значими нодуларни образувания в нея. В случай на рецидив след един курс на тиреостатична терапия, назначаването на втори курс е безполезно.
Тиреостатична терапия
Тиамазол (Tyrosol®). Антитироидно лекарство, което нарушава синтеза на хормоните на щитовидната жлеза, като блокира пероксидазата, която участва в йодизацията на тирозин, намалява вътрешната секреция на Т4. У нас и в Европа най-популярните лекарства са тиамазол. Тиамазол намалява основния метаболизъм, ускорява отделянето на йодиди от щитовидната жлеза, повишава реципрочното активиране на синтеза и секрецията на TSH от хипофизната жлеза, което е придружено от някаква хиперплазия на щитовидната жлеза. Не влияе на тиреотоксикозата, която се разви в резултат на отделянето на хормони след разрушаването на клетките на щитовидната жлеза (с тиреоидит).
Продължителността на действие на еднократна доза Tyrosol® е почти 24 часа, така че цялата дневна доза се предписва в една доза или се разделя на две до три единични дози. Tyrosol® се представя в две дози - 10 mg и 5 mg тиамазол в една таблетка. Дозировката на Tyrosol® 10 mg ви позволява да намалите наполовина броя на таблетките, приети от пациента, и съответно да увеличите нивото на съответствие на пациента.
Пропилтиоурацил. Той блокира щитовидната пероксидаза и инхибира превръщането на йонизиран йод в активната му форма (елементарен йод). Нарушава йодирането на тирозиновите остатъци от молекулата на тиреоглобулина с образуването на моно- и дийодотирозин и, освен това, три- и тетрайодотиронин (тироксин). Екстра-щитовидният ефект е инхибиране на периферната трансформация на тетрайодотиронин в трийодтиронин. Елиминира или отслабва тиреотоксикозата. Той има ефект на гуша (увеличаване на размера на щитовидната жлеза) поради увеличаване на секрецията на тиреоид-стимулиращия хормон на хипофизата в отговор на намаляване на концентрацията на хормоните на щитовидната жлеза в кръвта. Средната дневна доза на пропилтиоурацил е 300–600 mg / ден. Лекарството се приема частично, на всеки 8 часа. Професионалните училища се натрупват в щитовидната жлеза. Показано е, че частичното администриране на професионалните училища е много по-ефективно от еднократна доза от цялата дневна доза. PTU има по-кратка продължителност от тиамазол.
За продължителна терапия на болестта на Грейвс най-често се използва схемата „блокирайте и заменете“ (антитироидно лекарство блокира активността на щитовидната жлеза, левотироксин предотвратява развитието на хипотиреоидизъм). Тя няма предимства пред монотерапията с тиамазол по отношение на честотата на рецидив, но поради използването на големи дози тиростатик, позволява по-надеждна подкрепа за еутиреоидизъм; в случай на монотерапия, дозата на лекарството много често трябва да се променя по един или друг начин.
При умерена тиреотоксикоза обикновено се предписва първо около 30 mg тиамазол (Tyrosol®). На този фон (след около 4 седмици) в повечето случаи е възможно да се постигне еутиреоидизъм, което се доказва от нормализирането на нивото на свободната Т4 кръв (нивото на TSH ще остане ниско за дълго време). От този момент дозата на тиамазол постепенно се намалява до поддържаща доза (10-15 mg) и левотироксин (Eutirox®) се добавя към лечението в доза от 50–75 mcg на ден. Пациентът получава посочената терапия под периодичен контрол на нивото на TSH и безплатен Т4 в продължение на 18-24 месеца, след което се отменя. В случай на рецидив след курс на тиреостатична терапия, на пациента е показано радикално лечение: операция или терапия с радиоактивен йод.
Бета блокери
Пропранолол бързо подобрява състоянието на пациентите, като блокира бета-адренергичните рецептори. Пропранолол леко намалява нивото на Т3, инхибира периферната конверсия на Т4 в ТЗ. Този ефект на пропранолол изглежда не се медиира от блокадата на бета адренорецепторите. Обичайната доза пропранолол е 20–40 mg перорално на всеки 4–8 часа. Дозата се избира така, че да намали сърдечната честота в покой до 70–90 минути - 1. Когато симптомите на тиреотоксикозата изчезнат, дозата пропранолол се намалява и при достигане на еутиреоидизъм лекарството се отменя.
Бета-блокерите елиминират тахикардия, изпотяване, тремор и тревожност. Следователно приемането на бета-блокери усложнява диагнозата на тиреотоксикозата.
Другите бета-блокери не са по-ефективни от пропранолола. Селективните бета1-блокери (метопролол) не понижават Т3.
Бета-блокерите са специално показани за тахикардия, дори на фона на сърдечна недостатъчност, при условие че тахикардията се дължи на тиреотоксикоза и сърдечната недостатъчност се дължи на тахикардия. Относително противопоказание за употребата на пропранолол - хронична обструктивна белодробна болест.
Йодиди
Наситеният разтвор на калиев йодид в доза 250 mg 2 пъти на ден има терапевтичен ефект при повечето пациенти, но след около 10 дни лечението обикновено става неефективно (феноменът на „изплъзване“). Калиевият йодид се използва главно за подготовка на пациенти за операции на щитовидната жлеза, тъй като йодът води до уплътняване на жлезата и намалява нейното кръвоснабдяване. Калиевият йодид много рядко се използва като лекарство по избор за дългосрочно лечение на тиреотоксикоза..
В момента все повече и повече специалисти по света са склонни да вярват, че целта на радикалното лечение на болестта на Грейвс е постоянен хипотиреоидизъм, който се постига чрез почти цялостно хирургично отстраняване на щитовидната жлеза (изключително субтотална резекция) или чрез въвеждане на достатъчни дози I131 за това, след което на пациента се предписва заместителна терапия левотироксин. Силно нежелана последица от по-икономичните резекции на щитовидната жлеза са многобройните случаи на следоперативни рецидиви на тиреотоксикоза.
В тази връзка е важно да се разбере, че патогенезата на тиреотоксикозата при болестта на Грейвс се свързва главно не с голям обем хиперфункционираща тъкан на щитовидната жлеза (тя изобщо не може да бъде уголемена), а с циркулацията на тиреостимулиращите антитела, които се произвеждат от лимфоцитите. По този начин, когато цялата щитовидна жлеза не бъде отстранена по време на операцията за болестта на Грейвс, тялото остава „мишена“ за антитела към рецептора на TSH, които дори след като щитовидната жлеза е напълно отстранена, могат да продължат да циркулират в пациента през целия живот. Същото се отнася и за лечението на болестта на Грейвс с радиоактивен I131.
Наред с това, съвременните лекарства на левотироксин позволяват поддържане на качеството на живот при пациенти с хипотиреоидизъм, което се различава малко от това при здравите хора. Така че, приготвянето на левотироксин Eutirox® е представено в шестте най-необходими дози: 25, 50, 75, 100, 125 и 150 μg левотироксин. Широката гама от дозировки ви позволява да опростите избора на необходимата доза левотироксин и да избегнете необходимостта от смазване на таблетката, за да получите необходимата доза. По този начин се постига висока точност на дозиране и в резултат на това оптимално ниво на компенсация на хипотиреоидизъм. Също така, липсата на необходимост от смазване на таблетки ви позволява да увеличите спазването на пациента и качеството им на живот. Това се потвърждава не само от клиничната практика, но и от данните на много изследвания, насочени към този проблем..
Предвид ежедневния прием на заместителна доза левотироксин за пациент, практически няма ограничения; жените могат да планират бременност и да раждат без страх от развитие на рецидив на тиреотоксикоза по време на бременност или (достатъчно често) след раждането. Очевидно е, че в миналото, когато в действителност е имало подходи към лечението на болестта на Грейвс, включващи по-икономични резекции на щитовидната жлеза, хипотиреоидизмът естествено се е считал за неблагоприятен изход от операцията, тъй като терапията с екстракти от щитовидната жлеза на животните (тиреоидин) не може да осигури адекватна компенсация за хипотиреоидизъм.
Очевидните ползи от терапията с радиоактивен йод включват:
Единствените противопоказания: бременност и кърмене [4].
Лечение на тиреотоксична криза. Започва с въвеждането на тиреостатични лекарства. Първоначалната доза тиамазол е 30–40 mg на ос. Ако не е възможно поглъщането на лекарството - прилагане чрез сонда. Ефективно е венозната капка 1% разтвор на Lugol на базата на натриев йодид (100-150 капки в 1000 ml 5% разтвор на глюкоза) или 10-15 капки на всеки 8 часа вътре..
За борба с надбъбречната недостатъчност се използват глюкокортикоидни лекарства. Хидрокортизонът се прилага интравенозно в доза 50–100 mg 3-4 пъти на ден в комбинация с големи дози аскорбинова киселина. Препоръчва се назначаването на бета-блокери в голяма доза (10-30 mg 4 пъти на ден през устата) или венозно 0,1% разтвор на пропранолол, като се започне с 1,0 ml под контрола на пулса и кръвното налягане. Отменяйте ги постепенно. Вътре се предписва резерпин 0,1-0,25 mg 3-4 пъти на ден. С тежки микроциркулаторни нарушения - Реополиглюкин, Хемодез, Плазма. За борба с дехидратацията се предписват 1–2 l от 5% разтвор на глюкоза, физиологични разтвори. Витамини се добавят към капкомер (C, B1, B2, B6).
Лечение на преходен автоимунен тиреоидит в тиреотоксичен стадий: назначаването на тиреостатици не е показано, тъй като няма хиперфункция на щитовидната жлеза. При тежки сърдечно-съдови симптоми се предписват бета-блокери.
По време на бременност I131 никога не се използва, тъй като преминава през плацентата, натрупва се във феталната щитовидна жлеза (започвайки от 10-та седмица на бременността) и причинява кретинизъм у бебето.
По време на бременността пропилтиоурацилът се счита за лекарство по избор, но тиамазол (Tyrosol®) може да се използва в минимално ефективна доза. Не е показан допълнителен прием на левотироксин (схемата „блокирайте и заменете“), тъй като това води до увеличаване на нуждата от тиреостатици.
Ако е необходима субтотална резекция на щитовидната жлеза, тогава е по-добре да се направи през първия или втория триместър, тъй като всякакви хирургични интервенции в третия триместър могат да причинят преждевременно раждане.
При правилно лечение на тиреотоксикоза бременността завършва с раждането на здраво бебе в 80–90% от случаите. Честотата на преждевременно раждане и спонтанен аборт е същата като при липса на тиреотоксикоза. ЃЎ
литература
В. В. Смирнов, доктор на медицинските науки, професор
Н. В. Маказан