Ефектът на амиодарон върху функцията на щитовидната жлеза е сложен и терапевтично важен; при 14-18% от пациентите се наблюдава хипер- или хипотиреоидизъм. В черния дроб амиодаронът инхибира активността на 5'-дейдиодиназа от ензим тип I, деиодиниращият хормон на щитовидната жлеза Т4, превръщайки го в Т3. В резултат на това при еутироидни индивиди серумната концентрация на Т4 се увеличава и нивото на Т3 намалява. Амиодаронът също е в състояние да промени серумните нива на TSH. Дози над 400 mg / ден увеличават концентрацията на TSH, която след това се връща в норма..
Амиодаронът може директно да повлияе на синтеза и секрецията на TSH от хипофизната жлеза. По време на продължително лечение с амиодарон, клинично еутиреоидните пациенти могат да получат умерено повишаване или намаляване на концентрацията на TSH в серума, което отразява съответно състоянието на хипо- или хипертиреоидизъм. Амиодаронът също намалява броя на 3-адренергичните рецептори и ефекта на Т3 върху тях.В допълнение, амиодаронът причинява намаляване на транскрипцията на гена, реагиращ на Т3 в черния дроб, който кодира липопротеиновите рецептори с ниска плътност и намалява експресията на тиреотоксикозата на тиреоидните хормони. с намалено ниво на прием на йод, докато хипотиреоидизмът е по-често срещан в райони, в които количеството на приетия йод е нормално.
Индуцираната от амиодарон тиреотоксикоза тип II е разрушителен тиреоидит, което води до отделяне на реформирани хормони на щитовидната жлеза от увредените фоликуларни клетки на щитовидната жлеза. Това е най-честата форма на тиреотоксикоза, предизвикана от амиодарон в райони с нормално съдържание на йод в храната. Тъй като амиодарон е предписан за жизненоважни показания (с аритмии), трябва да се избягва прекратяването на прилагането му. Алтернативен подход е лечението на тиреотоксикоза тип II с преднизон в доза 30-40 mg (или еквивалентно лекарство) в продължение на 3 месеца и тиреотоксикоза тип I с метимазол и калиев перхлорат в продължение на 30-40 дни.
Често е трудно да се даде предпочитание на едно от тези лекарства, в този случай могат да се използват тионамид, калиев перхлорат и глюкокортикостероиди. Ако оттеглянето на амиодарон е неприемливо и лечението няма ефект, може да се наложи тироидектомия. При някои пациенти индуцираният с амиодарон хипотиреоидизъм включва автоимунен компонент и е свързан с тиреоидит на Хашимото (установен рисков фактор). Той се среща по-често от тиреотоксикозата и е по-добре лечим (използвайки Т4).
Смята се, че лекарствата от клас III, използвани в клиниката, имат общ молекулен механизъм на действие, т.е. блокирайте К + каналите на сърцето. Въпреки това, други ефекти на молекулярно ниво могат да доведат до удължаване на потенциала за действие. Тези ефекти включват агонизъм за a1-радиренорецептори и потискане на инактивирането на Na + канали, което може да допринесе за молекулния механизъм на действие на ибутилид, лекарство, използвано в САЩ за лечение на суправентрикуларна тахикардия.
Амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза: подходи за диагностика и лечение
Амиодарон е високоефективно лекарство за лечение на различни видове аритмии. Лекарството е силно липофилно, поради което в големи количества се натрупва в различни тъкани. В тази връзка употребата му може да причини редица странични ефекти, включително дисфункция на щитовидната жлеза.
Статията обсъжда етиопатогенезата, клиничните особености, съвременните методи за диагностициране на индуцираната от амиодарон тиреотоксикоза (AIT), тактиките на лечение поради вида на AIT.
Амиодарон е високоефективно лекарство за лечение на различни видове аритмии. Лекарството е силно липофилно, поради което в големи количества се натрупва в различни тъкани. В тази връзка употребата му може да причини редица странични ефекти, включително дисфункция на щитовидната жлеза.
Статията обсъжда етиопатогенезата, клиничните особености, съвременните методи за диагностициране на индуцираната от амиодарон тиреотоксикоза (AIT), тактиките на лечение поради вида на AIT.
Амиодарон е антиаритмично лекарство от третия клас, което се използва широко в кардиологичната практика [1]. Лекарството има фармакологични свойства, характерни за всички четири класа антиаритмични лекарства. Това определя неговата ефективност при пациенти с камерна и суправентрикуларна сърдечна аритмия, които не са отговорили на терапия с други лекарства [2, 3].
Въпреки това, при редица пациенти амиодаронът засяга функцията на щитовидната жлеза (щитовидна жлеза) [4]. Йодът, освободен от лекарството, води до излишък на този химичен елемент в организма. Взаимодействието с рецепторите на хормоните на щитовидната жлеза, намаляването на ефекта на трийодотиронин (Т3) върху кардиомиоцитите и цитотоксичният ефект също определят ефектите на амиодарон върху щитовидната жлеза [5–7]. Трябва да се отбележи характерна особеност на амиодарона и неговите метаболити - дълъг полуживот.
Дисфункцията на щитовидната жлеза, развиваща се при някои пациенти при употреба на амиодарон, се превръща в сериозен клиничен проблем - отказ от употреба на лекарството, особено когато той е предписан по здравословни причини.
Тази публикация обобщава данните от скорошни проучвания за идентифициране на предиктори и особености в развитието на индуцираната от амиодарон тиреотоксикоза (AIT), нейната диагноза и лечение.
Етиология и патогенеза
Амиодарон е мастноразтворимо производно на бензофуран. Той съдържа 37% йод (75 mg йод в таблетка от 200 mg), структурно е подобен на хормоните на щитовидната жлеза, но не притежава техните свойства [8, 9]. При метаболизъм от 200 mg от лекарството се отделя приблизително 6–9 mg неорганичен йод. Това е 50-100 пъти дневната нужда. Според препоръките на Световната здравна организация това е 150-200 мкг. Значителна част от лекарството се свързва с протеини и липиди.
Амиодаронът се характеризира с висока липофилност и голям обем на разпределение (60 l), в резултат на което се натрупва в много тъкани (особено в мастната тъкан) и има дълъг антиаритмичен ефект. Бионаличността на амиодарон след перорално приложение е 30–80%.
При продължително перорално приложение на амиодарон, когато се създаде тъканно депо, полуживотът на лекарството и неговия активен метаболит дизетиламиодарон (DEA) може да достигне повече от 100 дни (амиодарон, DEA - съответно 52 ± 23,7 и 61,2 ± 31,2) [8 ]. По принцип полуживотът на амиодарон е подложен на значителни междуиндивидуални колебания..
След спиране на приема на амиодарон, елиминирането му от организма продължава няколко месеца. Тъй като лекарството бавно се натрупва в тъканите и също така бавно се отстранява от тях, концентрацията на йод се нормализира само шест до девет месеца след изтеглянето му.
Дългият елиминационен полуживот увеличава риска от усложнения с лекарства, по-специално индуцирани от амиодарон тиреоидопатии. Увеличение на съотношението DEA / амиодарон в плазмата се отбелязва с развитието на тиреотоксикоза, намаляването му с хипотиреоидизъм, което доказва преобладаващата роля на DEA при AIT. Това може да е предиктор за дисфункция на щитовидната жлеза [10].
Важна роля в реакцията на нормално функционираща щитовидна жлеза на прекомерен прием на йод играе преходният ефект на Волф-Чайков. Благодарение на този механизъм се блокира организацията на йодиди, образуването на тироксин (Т4) и Т3 върху молекулата на тиреоглобулин (TG). В резултат на това в рамките на две до три седмици концентрацията на тиреостимулиращия хормон (TSH) леко се увеличава и нивото на Т4 намалява. Освен това, поради "бягството" на щитовидната жлеза от това явление, очевидно поради намаляване на експресията на протеина на йодния транспортер, натриевия йоден симпорт, концентрацията на йодиди в органа намалява, блокът се елиминира и се нормализира синтеза на хормоните на щитовидната жлеза [11].
С патологията на щитовидната жлеза се нарушават физиологичните процеси на саморегулация, което, вероятно, води до загуба на ефекта на Волф-Чайков.
С дългосрочното приложение на амиодарон функционирането на хипоталамуса - хипофизата - щитовидната система се променя чрез няколко механизма [12, 13], предизвикани както от йод, така и от специфичните свойства на лекарството (Таблица 1) [8].
Амиодаронът потиска активността на типа 5'-дейдиодиназа в периферните тъкани, намалява конверсията на Т4 в Т3, което води до намаляване на серумния Т3 и увеличаване на свободния Т4 (еутиреоидна хипертироксинемия) [14]. Еутиреоидната хипертироксинемия се среща при около една трета от пациентите, получаващи амиодарон. Тези промени, за разлика от AIT, не изискват корекция. Трябва да се припомни, че диагнозата на AIT не трябва да се основава само на откриване на повишени стойности на свободен Т4. Употребата на амиодарон често води до промяна в концентрацията на TSH в серума. Чрез потискане на активността на тип 5-дейдиодиназа от тип 2 образуването на Т3 в хипофизната жлеза се намалява, което е придружено от клинично незначително повишаване на нивото на TSH.
На клетъчно ниво амиодарон, поради структурни прилики с Т3, действа като антагонист на хормоните на щитовидната жлеза. Най-активният метаболит на амиодарон DEA е като конкурентен инхибитор на свързването на T3 към алфа-1-Т3 рецептора и като неконкурентен инхибитор на бета-1-Т3 рецептора. Известно е, че алфа-1-Т3 рецепторите присъстват главно в сърдечните и скелетните мускули, бета-1-Т3 рецепторите в черния дроб, бъбреците и мозъка. Намаляването на приема на Т3 в кардиомиоцитите има изразен антиаритмичен ефект поради промяна в експресията на гените на йонните канали и други функционални протеини [7, 15, 16].
Дългосрочната употреба на амиодарон води до значително намаляване на плътността на бета-адренергичните рецептори и намаляване на сърдечната честота. В същото време плътността на алфа-адренергичните рецептори и съдържанието в серумния Т3 не се променят.
Амиодаронът също има директен ефект върху йонните канали - инхибира Na-K-ATPase. Лекарството блокира няколко йонни тока върху мембраната на кардиомиоцита, по-специално изхода на K йони по време на фазите на реполяризация, както и входа на Na и Ca йони [15, 16].
В допълнение към горните ефекти, амиодарон и DEA имат цитотоксичен ефект върху щитовидната жлеза. Това се доказва от нарушение на нормалната архитектоника на щитовидната тъкан, некроза и апоптоза, наличие на включвания, отлагане на липофусцин и разширяване на ендоплазмения ретикулум [17].
Намаляването на активността на антиоксидантните системи, което вероятно се дължи на генни мутации, води до повишен оксидативен стрес, клетъчна некроза / апоптоза и масивна интерстициална възпалителна реакция. Йодо-индуцираната цитотоксичност се счита за един от механизмите за развитие на AIT тип 2. При индивиди с генетично предразположение към развитие на автоимунни заболявания, като тиреоидит на Хашимото, болест на Грейвс, оксидативният стрес допринася за проявата на автоимунно възпаление (тип 1 AIT).
Дисфункция на щитовидната жлеза по време на лечение с амиодарон се отбелязва при 15-20% от пациентите. Установено е, че половината от пациентите, които развиват индуцирани от амиодарон патологии на щитовидната жлеза, първоначално са имали субклинична тиреотоксикоза или хипотиреоидизъм, които са предиктори за нарушения [18]. Ето защо, ако пациентът е диагностициран с субклинична тиреотоксикоза поради дифузна токсична гуша или токсичен нодуларен / мултинодуларен гуша, се препоръчва радикално лечение (радиойодна терапия (ТРИ) или хирургична интервенция) преди започване на антиаритмична терапия (приложение на амиодарон)..
Класификация и диагностика
Тиреотоксикозата с амиодарон се среща най-често при пациенти, живеещи в райони с недостиг на йод, докато хипотиреоидизъм при богати на йод пациенти. В проучвания, проведени в райони с умерено нисък (Западна Тоскана, Италия) и нормален прием на йод (Масачузетс, САЩ), разпространението на AIT е съответно около 10 и 2%, а индуцираният с амиодарон хипотиреоидизъм (AIG) - съответно 5 и 22%. В същото време изследване на пациенти в Холандия, в райони с достатъчен прием на йод, показа, че разпространението на тиреотоксикозата, развило се в резултат на приема на амиодарон, е два пъти по-голямо от хипотиреоидизма. Според статистиката AIH се открива при 6% от пациентите, AIT - в 0,003-15,0% [19].
Тиреотоксикозата може да се развие в първите месеци на лечението, след няколко години терапия, а също и няколко месеца след оттеглянето. Три години могат да изминат между започването на амиодарон и развитието на тиреотоксикоза.
В зависимост от механизма на патогенезата се разграничават [20, 21]:
- AIT тип 1 - често се развива при индивиди с начална патология на щитовидната жлеза, включително нодуларен гуша, функционална автономия или субклинична версия на дифузен токсичен гуша. Йодът, освободен от лекарството, води до увеличаване синтеза на тиреоидни хормони в зоните на автономност в жлезата или задейства съществуващия автоимунен процес;
- AIT тип 2 - обикновено се развива при пациенти без предишно или съпътстващо заболяване на щитовидната жлеза. Патологията се причинява от разрушителни процеси в щитовидната жлеза, дължащи се на действието на амиодарон, както и йод (форма на лекарствен тиреоидит) и освобождаването на синтезирани по-рано хормони в системната циркулация [22];
- тиреотоксикоза от смесен тип (комбинация от AIT от типове 1 и 2) - като правило се диагностицира ретроспективно, по време на изследването на постоперативния материал на щитовидната тъкан или въз основа на клиниката на заболяването (тежест на тиреотоксикозата, липса на ефект от приема на тиреостатици или преднизолон).
Поради антиадренергичната активност на амиодарон и блокиращия му ефект върху превръщането на Т4 в Т3, класическите симптоми на тиреотоксикоза - гуша, изпотяване, тремор на ръцете, загуба на тегло - могат да бъдат леки или да липсват.
Сериозна опасност е въздействието на излишък на щитовидни хормони върху сърдечно-съдовата система: влошаване на хода на предишни аритмии, по-чести атаки на стенокардия, поява или засилване на признаци на сърдечна недостатъчност [22]. Повишената чувствителност на кардиомиоцитите към адренергична стимулация по време на тиреотоксикоза може да увеличи честотата на камерните аритмии, особено при пациенти с предишна сърдечна патология. Хормоните на щитовидната жлеза влияят директно върху електрофизиологичните свойства на предсърдни миоцити, като в прекомерни количества те допринасят за развитието на предсърдно мъждене [23]. При недиагностицирана и отдавна съществуваща тиреотоксикоза може да се развие синдром на разширена кардиомиопатия, проявен с намаляване на помпената функция на сърцето и сърдечна недостатъчност [24].
Влошаването на хода на аритмията при пациенти, приемащи амиодарон, е индикация за оценка на функционалното състояние на щитовидната жлеза..
Диагнозата на тиреотоксикозата се основава на определяне нивото на TSH в серума с помощта на радиоимунометричен анализ от трето поколение. Нивото на TSH над долната граница на нормата показва развитието на тиреотоксикоза. При явна тиреотоксикоза, понижаване на TSH се придружава от повишаване на нивото на свободен Т4, нормални или повишени нива на свободен Т3. В субклиничния вариант на дисфункция нивата на свободните Т4 и Т3 остават в нормални граници. Изследването на свободен Т3 се извършва, ако нивото на свободен Т4 не надвишава нормалните стойности.
За да изберете правилната тактика на управление за пациентите, е важно да се разграничат две форми на AIT (Таблица 2) [25]. За AIT тип 1, в допълнение към промените в нивото на TG, TSH и определянето на повишен титър на антителата на щитовидната жлеза (в случай на проявление на дифузен токсичен гуша), е характерно нормално или повишено поемане на радиоактивен йод. Ехографският преглед (ултразвук) с доплерография разкрива признаци на съпътстваща патология: нодуларен гуша или автоимунно заболяване на щитовидната жлеза с нормален или повишен кръвоток.
AIT тип 2 обикновено се развива на фона на непокътната щитовидна жлеза. Отличителна черта на тези форми е тежестта на тиреотоксикозата, включително развитието на болкови форми, които са клинично подобни на подостър тиреоидит. В проучване с радиоактивен йод се забелязва намаляване на натрупването на лекарството в жлезата. В биопсията на щитовидната жлеза, получена чрез фина игла биопсия или след операция, се откриват голямо количество колоид, макрофагична инфилтрация и унищожаване на тироцитите. Често няма или намален приток на кръв в щитовидната жлеза, което се определя от поведението на ултразвук с доплерография, при лабораторни изследвания - антитела срещу щитовидна пероксидаза, TG, антитела срещу TSH рецептор не се откриват.
Лечението зависи от вида на AIT и изисква индивидуален подход (фигура) [26].
Като се има предвид, че амиодарон е предписан при тежки, животозастрашаващи сърдечни аритмии, решението за продължаване на приемането или прекратяване на лекарството се взема от кардиолог.
Задачата на ендокринолога е да коригира разкритите нарушения на щитовидната жлеза, за да поддържа антиаритмичния ефект на лекарството.
За лечение на тиреотоксикоза у нас се използват тионамиди, глюкокортикостероиди, PJT, хирургична интервенция, в чужбина - също блокери на доставката на йод в щитовидната жлеза - калиев перхлорат.
При AIT тип 1 изборът е в полза на тионамидите. Поради високото интратиреоидно съдържание на йод, обикновено се препоръчват големи дози тиреостатици (Карбимазол или Метизол 40–80 mg / ден) за потискане на синтеза на хормони на щитовидната жлеза. Обикновено е необходима дългосрочна терапия с високи дози тионамиди за пациенти, които продължават да получават амиодарон по здравословни причини. Редица автори предпочитат да продължат терапията с поддържащи дози тиреостатици през целия период на лечение с амиодарон, за да блокират напълно или частично синтеза на TG [27].
AIT тип 2 е самоограничаващо се заболяване, тоест няколко месеца след прекратяване на лекарството функцията на щитовидната жлеза се възстановява и нарушението може да се разреши спонтанно. 17% от пациентите развиват хипотиреоидизъм, включително преходен, което изисква динамично наблюдение. За лечение на AIT тип 2, причинен от разрушаване на щитовидната жлеза, се предписват глюкокортикостероиди, по-специално преднизон 30-60 mg / ден, с постепенно намаляване на дозата и прекратяване на лекарството след нормализиране на нивото на свободен Т4. Курсът на лечение може да продължи до три месеца, а отмяната на глюкокортикостероидите на по-ранна дата може да доведе до рецидив на тиреотоксикоза [28, 29]. По-устойчивият курс може да показва тиреотоксикоза от смесен тип [28].
При тежка тиреотоксикоза (обикновено с комбинация от две форми) се използва комбинация от тионамид и глюкокортикостероид (тиамазол 40–80 mg / ден и преднизон 40–60 mg / ден) [28]. В случай на бърз ефект от предписаната терапия, може да се предположи преобладаването на разрушителния процес, в бъдеще да се отмени тиамазол. Ако клиничният ефект се развива бавно, тогава преобладава AIT тип 1, което изисква продължително лечение с тиамазол и постепенно намаляване на дозата на преднизолон, докато не бъде напълно анулиран.
Ако консервативното лечение на AIT е неефективно, някои пациенти могат да изискват операция - тотална тироидектомия [30]. При животозастрашаващи аритмии бързото възстановяване на еутиреоидизма може да се постигне чрез плазмафереза, последвана от тироидектомия [31]. Редица автори като алтернативен радикален метод за лечение на AIT при пациенти с тежка сърдечна патология, които трябва да продължат да приемат амиодарон по здравословни причини, препоръчват терапия с радиоактивен йод [32].
Ако амиодарон е предписан за първична или вторична профилактика на фатални камерни сърдечни аритмии или отмяната му е невъзможна по други причини (всякакви форми на аритмии, протичащи с тежки клинични симптоми и не се разрешават от друга антиаритмична терапия), тиреотоксикозата се компенсира на фона на продължаване на приложението на амиодарон.
Важно е да запомните, че преди да започнете терапия с амиодарон, е необходимо задълбочено проучване на функцията на щитовидната жлеза. В бъдеще, докато приемате лекарството, това се провежда поне веднъж на шест месеца и с влошаване на хода на аритмията. Субклинична или явна тиреотоксикоза поради автономно функциониращи аденоми на щитовидната жлеза или дифузна токсична гуша изисква превантивна RTT или струмектомия преди започване на амиодарон.
Последните проучвания позволиха да се оптимизира лечението на пациенти с тиреотоксикоза, развила се с амиодарон. За да изберете тактиката на лечението, е изключително важно да определите вида на AIT. При AIT тип 1 тиреостатиците са ефективни, тип 2 AIT - глюкокортикостероиди. Смесените форми на заболяването изискват комбинирано лечение с тези лекарства. Ако фармакотерапията не е възможна, трябва да се обмисли хирургично лечение или RHT. Въпросът за отмяна или продължаване на лечението с амиодарон трябва да се решава индивидуално с участието на кардиолог и ендокринолог.
Откъде идва хипертиреоидизмът или свръхактивността на щитовидната жлеза?
Хипертиреоидизмът, известен още като свръхактивна щитовидна жлеза, включва свръхпроизводство на хормони на щитовидната жлеза тироксин и трийодтиронин. Има няколко възможни причини за хипертиреоидизъм, включително болест на Грейвс, възли на щитовидната жлеза, тиреоидит, йодни добавки, амиодарон и рак..
Гробна болест
Най-честата причина за хипертиреоидизъм е автоимунно заболяване, известно като болест на Грейвс. Той представлява повече от 7 от 10 случая. Имунната система при хора с болест на Грейвс произвежда странно антитяло, наречено тиреостимулиращ имуноглобулин (TSI), което е насочено към щитовидната жлеза. Ефектът му е да накара щитовидната жлеза да реагира чрез увеличаване на капацитета и размера й да произвежда повече щитовидни хормони от обикновено.
Токсични аденоми или токсичен нодуларен гуша
Растежът на бучки или възли в щитовидната жлеза също може да повлияе на производството на хормони на щитовидната жлеза, а в някои случаи може да причини хипертиреоидизъм. Някои от тях са известни като токсични възли, или аденоми, когато има ясни симптоми и признаци на хипертиреоидизъм с един хиперфункционален възел. Вижда се, че това представлява само около 5% от случаите. Други могат да включват токсичен злокачествен мултинодуларен гуша (по-сложен, тъй като трансформираната форма на токсичен гуша) до една пета от случаите.
тиреоидит
Тиреоидитът е здравословно състояние, което е свързано с прекомерна секреция на хормони от щитовидната жлеза. В повечето случаи поради инфекция или нарушение в имунната система, която е насочена към клетките на щитовидната жлеза, се отделя голямо количество предварително формиран и натрупан щитовиден хормон. Това може да доведе до повишаване на нивото на хормоните на щитовидната жлеза в кръвта и в резултат на това хипертиреоидизъм. Това е често срещана причина при жени след бременност..
Йодни добавки
Йодът е важен компонент в производството на тироксин и трийодтиронин в щитовидната жлеза. Обикновено се получава от хранителни източници, но значително увеличение на приема на йод, както в случая на добавки, може да повлияе на производството на хормони на щитовидната жлеза и да доведе до хипертиреоидизъм..
Допълнителният хипертиреоидизъм се среща най-често при хора, които вече са изложени на риск от хипертиреоидизъм поради здравословно състояние, като щитовидни възли. Понякога се нарича и индуциран с йод хипертиреоидизъм или явление на Джобс..
Амиодарон
Амиодарон е антиаритмично лекарство, често използвано за лечение на предсърдно мъждене. Тъй като съдържа йод, той може да причини хипертиреоидизъм, особено при хора, които вече са изложени на риск от заболяването, например тези, които имат възли на щитовидната жлеза. Този тип хипертиреоидизъм се лекува по-трудно, отколкото други видове заболявания..
Речен рак
Фоликуларен рак на щитовидната жлеза, известен още като функциониращ рак, в редки случаи може да причини хипертиреоидизъм. Този тип онкология започва във фоликулите на щитовидната жлеза и раковите клетки понякога могат да произвеждат хормони на щитовидната жлеза, тироксин и трийодтиронин. Това води до хипертиреоидизъм..
Прочетете също:
Поставете „Pravda.Ru“ във вашия информационен поток, ако искате да получавате оперативни коментари и новини:
Добавете Pravda.Ru към източниците си в Yandex.News или News.Google
Ще се радваме и да ви видим в нашите общности във VKontakte, Facebook, Twitter, Odnoklassniki.
Управление на пациенти с дисфункция на щитовидната жлеза, свързана с амиодарон. Новини на Европейската асоциация на щитовидната жлеза 2018.
* Коефициент на въздействие за 2018 г. според RSCI
Списанието е включено в Списъка на рецензираните научни публикации на Висшата атестационна комисия.
Прочетете в новия брой
Лечението с амиодарон е свързано с развитието на дисфункция на щитовидната жлеза (щитовидна жлеза) и промени в лабораторните параметри на нейните функции. Изолирани са индуциран от амиодарон хипотиреоидизъм (AIG) и индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза (AIT). Съществуват и смесени / недиференцирани форми. Въпреки че AIH може да се развие при пациенти с нормална щитовидна жлеза и липса на автоимунна реакция, тя най-често се развива при пациенти с латентен хроничен автоимунен тиреоидит, преобладаващ при жени, както и в наситени с йод области.
При всички пациенти, лекувани с амиодарон, се забелязват ранни (3 месеца) промени в нивото на серумните тиреоидни хормони в анализите. Високото съдържание на йод в амиодарон повишава концентрацията на неорганичен йод в кръвната плазма и отделянето на йод с урината. Поради ефекта на Волф-Чайков, щитовидната жлеза се адаптира към претоварване с йод, като потиска организацията на йод и понижава нивата на хормоните на щитовидната жлеза. Последният ефект е основната причина за повишаването на концентрацията на серумния тиреостимулиращ хормон.
Докато AIG се лекува лесно, AIT е диагностично и терапевтично усложнение. Повечето пациенти с AIT 2 (деструктивен тиреоидит) се лекуват успешно с глюкокортикостероиди (HA), може да не е необходимо да отменят амиодарон. Лечението на AIT 1 (смесени / недиференцирани форми) е много по-трудна задача поради устойчивостта на наситената с йод жлеза към антитироидни лекарства. Предвид сложността на диагностичното разграничаване между AIT 1 и смесени / недиференцирани форми, често се използва комбинирано лечение..
Ключови думи: дисфункция на щитовидната жлеза, йод, амиодарон-индуциран хипотиреоидизъм, индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза, тироидектомия, амиодарон.
За цитиране: Демидова Т.Ю., Кишкович Ю.С., Ладжигина Д.О. Управление на пациенти с дисфункция на щитовидната жлеза, свързана с амиодарон. Новини на Европейската щитовидна асоциация 2018. Рак на гърдата. 2018; 11 (II): 101-104.
Управление на пациента с свързана с амиодарон дисфункция на щитовидната жлеза. Новини на Европейската асоциация на щитовидната жлеза 2018
T.Yu. Демидова, Ю.С. Кишкович, Д.О. Ladigina
Руски национален изследователски медицински университет „Пирогов“, Москва
Лечението с амиодарон е свързано с развитието на дисфункция на щитовидната жлеза и промените в лабораторните параметри на нейните функции. Има индуциран от амиодарон хипотиреоидизъм (AIH) и индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза (AIT). Съществуват и смесени / недиференцирани форми. Въпреки че AIH може да се развие при пациенти с нормална щитовидна жлеза и липса на автоимунна реакция, тя най-често се развива при пациенти с латентен хроничен автоимунен тиреоидит, преобладава при жени, както и в наситени с йод области.
Всички пациенти, лекувани с амиодарон, имаха ранни (3 месеца) промени в серумните нива на хормоните на щитовидната жлеза в анализите. Високото съдържание на йод в амиодарон повишава неорганичния йод от кръвната плазма и отделянето на йод с урината. Поради ефекта на Уолф-Чайков, щитовидната жлеза се адаптира към претоварване с йод, като потиска организирането на йод и намалява нивата на хормоните на щитовидната жлеза. Последният ефект е основната причина за повишаване на серумната концентрация на тиротропните хормони.
Въпреки че AIH се лекува лесно, AIT се представя като диагностична и терапевтична трудност. Повечето пациенти с AIT 2 (деструктивен тиреоидит) се лекуват успешно с глюкокортикостероиди и може да не е необходимо да отменят амиодарон. Лечението на AIT 1 (смесени / недиференцирани форми) е много по-трудна задача поради устойчивостта на наситената с йод жлеза към антитироидни лекарства. Като се вземат предвид трудностите в диагностичното разграничаване между AIT 1 и смесени / недиференцирани форми, комбинираното лечение често се използва.
Ключови думи: дисфункция на щитовидната жлеза, йод, амиодарон-индуциран хипотиреоидизъм, индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза, тироидектомия, амиодарон.
За цитиране: Демидова Т.Ю., Кишкович Ю.С., Ладигина Д.О. Управление на пациента с свързана с амиодарон дисфункция на щитовидната жлеза. Новини на Европейската асоциация на щитовидната жлеза 2018 // RMJ. 2018. № 11 (II). С. 101-104.
Статията представя новините на Европейската асоциация на щитовидната жлеза през 2018 г. Изтъкват се особеностите на управлението на пациенти с амиодарон-свързана дисфункция на щитовидната жлеза (хипотиреоидизъм, тиреотоксикоза)..
Въведение
Патогенезата на измененията на щитовидната жлеза при лечението на амиодарон и тактиката за лечение на дисфункцията му
Как амиодаронът влияе на тестовете за функция на щитовидната жлеза при пациенти с еутиреоиди?
Повечето пациенти, които са започнали да получават амиодарон (обикновено 200 mg / ден), имат еутиреоидизъм, дори ако се използват големи дози (400 mg / ден) [6]. Въпреки това, при всички пациенти, лекувани с амиодарон, при анализите са наблюдавани ранни (3 месеца) промени в серумните нива на тиреоидния хормон. Високото съдържание на йод в амиодарон повишава концентрацията на неорганичен йод в кръвната плазма с 40 пъти, отделянето на йод с урината до 15 хиляди микрограма за 24 часа. Поради ефекта на Волф-Чайков щитовидната жлеза се адаптира към претоварването с йод, като потиска организацията на йод и понижава нивата на хормона. SHCHZH. Последният ефект е основната причина за увеличаването на концентрацията на серумния тиреостимулиращ хормон (TSH). Краткосрочното лечение с амиодарон (400 mg / ден в продължение на 3 седмици) намалява скоростта на производството на тироксин (T4) и метаболизъм T4 [6]. Амиодаронът също потиска вътреклетъчния трансфер на Т4 и активността на йодотиронин дейодиназа тип 2 в хипофизата, последвано от намаляване на производството на вътреклетъчен трийодтиронин (Т3) и свързването на хормона на щитовидната жлеза със свързания с нея рецептор в хипофизната жлеза [7]. Тези хипофизни ефекти обаче се проявяват и в хроничните стадии при продължително лечение с амиодарон и най-вероятно са по-малко важни за промени в нивата на TSH, отколкото ефектът на Волф-Чайков. По-късно ефектът на Вълк - Чайков преминава [8] и серумната концентрация на Т се нормализира4 и TTG. В тази фаза нивата на Т4, безплатно T4 (SVT4) и трансформира Т3 (PT3) увеличаване, докато общите нива на Т в серума3 и безплатно T3 (SVT3) се намаляват поради потискане на активността на чернодробната йодидотиронин дейдиодиназа тип 1 [9, 10].
Увеличаването на серумната концентрация на PT3 обикновено е много по-голямо от намалението на Т концентрацията3 в серум [11]. Горните промени в серума Т4, T3 и пет3 наблюдава се рано по време на лечението с амиодарон и се запазва за дългосрочно лечение. След 3 месеца терапия, беше постигнато стабилно състояние, при което нивото на серумния TSH се върна до изходните стойности [12]. Нормализирането на серумния TSH най-вероятно е свързано с повишен темп на производство на Т4 и намаляване на скоростта на метаболизма [6, 13]. Промени в скоростта на производство T4 и метаболитните скорости потискат Т блока3, като по този начин се увеличава серумната Т3 в ниския нормален диапазон [13]. С кумулативна доза амиодарон, общите нива на Т в серума4, SVT4 и пет3 остават в горната граница на нормата или леко повишени, докато нивата на Т3 (биохимично активен хормон) са в нормалните граници на долната граница. Този биохимичен профил на пациенти, получаващи лечение с амиодарон, се счита за еутироид..
Трябва ли да се лекуват всички пациенти с AIH? Трябва ли амиодарон да се прекрати при тези пациенти?
Разпространението на AIH при пациенти, лекувани с амиодарон, може да достигне 26% (субклиничен хипотиреоидизъм) и 5% (явен хипотиреоидизъм) [14]. Въпреки че AIH може да се развие при пациенти с нормална щитовидна жлеза и липса на автоимунна реакция, тя най-често се развива при пациенти с латентен хроничен автоимунен тиреоидит, преобладава при жени, както и в наситени с йод области [2, 15, 16]. Клинично симптомите на AIH не се различават от симптомите на хипотиреоидизъм от друга етиология, но заслужава да се спомене, че тежкият хипотиреоидизъм може да повиши чувствителността на камерните канали към животозастрашаващи аритмии [17].
AIG не изисква изтегляне на амиодарон. Лечението с натриев левотироксин (LN) се препоръчва във всички случаи на явен хипотиреоидизъм, докато това може да бъде избегнато в субклинични форми, особено при възрастни хора, но състоянието на щитовидната жлеза трябва често да се оценява, за да се идентифицира възможно прогресиране на хипотиреоидизъм (фиг. 1).
Колко видове AIT могат да бъдат разграничени и какви са диагностичните критерии?
AIT тип 1 е форма на индуциран с йод хипертиреоидизъм, причинен от прекомерна, неконтролирана синтеза на щитовидни хормони на автономно функционираща щитовидна жлеза в отговор на йодно натоварване, която обикновено се развива при наличие на първоначално щитовидни възли или латентна болест на Грейвс [1, 2, 18]. AIT от 2-ри тип -
това е деструктивен тиреоидит, който се развива с нормална щитовидна жлеза [1, 2, 18]. Смесена / недиференцирана форма също се установява, когато пациентът има и двата типа. AIT тип 2 преобладава в области с недостиг на йод [1, 2, 18] и това е най-честата форма на AIT [19]. AIT диагнозата обикновено включва повишаване на серумните нива на CBT.4 и svt3 и намалени серумни нива на TSH [20]. Антитироидните антитела, както и антителата към антитироидната тироидна пероксидаза, обикновено са положителни за AIT 1 и отрицателни за AIT 2 [1], въпреки че тяхното присъствие не е необходимо за установяване на диагноза AIT 1 [21].
С помощта на ултразвук можете бързо да оцените обема на щитовидната жлеза, възловите образувания, паренхимните ехогенни структури и васкуларизацията. Като цяло повечето от данните показват, че стандартният щитовиден ултразвук има ниска диагностична стойност. Ултразвукът с ефекта на Доплер е неинвазивна оценка на васкуларизацията на щитовидната жлеза в реално време [18], е добра помощ при диагностицирането на разрушителната форма на AIT 2 (липсата на хиперваскуларизация заедно с високи нива на щитовидните хормони (Таблица 1) [22].
Винаги ли е AIT спешен случай??
Може ли терапията с амиодарон да продължи в някои случаи на AIT?
Каква е стратегията за лечение на AIT 1?
Каква е тактиката за AIT 2?
Каква е тактиката за смесени / недиференцирани форми на AIT?
Разликата между AIT 1, AIT 2 и смесените / недиференцирани форми може да бъде важна за определяне на допълнителни тактики на лечение [1, 34].
Смесени / недиференцирани AIT (дори и да не са напълно охарактеризирани) са открити в клиничната практика и се дължат както на патогенетични механизми на AIT 1 (индуциран от йод хипертиреоидизъм), така и на AIT 2 (деструктивен тиреоидит) [1, 34]. Малко вероятно е пациентите с AIT и морфологично нормална щитовидна жлеза, лишена от васкуларизация, отрицателни антитела срещу anti-TSH да имат смесени / недиференцирани форми на AIT. При тези пациенти, на базата на физикален преглед, измерванията на чувствителността на антителата към анти-TSH рецептори позволяват диагнозата на AIT 2 и лечението на хепатит В [35]. Разграничаването между AIT 1 и смесена / недиференцирана форма на AIT е по-трудно да се направи, обикновено това е диагноза на изключване (при наличие на нодуларен гуша). Терапевтичният подход в тази ситуация е неясен. Ако не може да се постави точна диагноза, могат да се предложат 2 възможни подхода. Първо, те започват с лечение с тионамиди (± натриев перхлорат), както при AIT 1, при липса на биохимично подобрение за сравнително кратък период от време (оправдано 4-6 седмици), добавят HA с предположението, че в съществуващата патология има разрушителен компонент. Алтернативен метод е представен от комбинирано лечение (тионамиди и НА) от самото начало [36]. Тироидектомията е оправдана в случай на слаб отговор на комбинираната терапия (фиг. 2).
Може ли амиодаронът да бъде възобновен (ако е необходимо) при пациенти с предишен AIT?
заключение
Само за регистрирани потребители
Тироидопатии, предизвикани от амиодарон
Амиодарон-индуцираните тиреоидопатии (AmIT, AIT) е група от патологии на щитовидната жлеза, причинени от продължителна употреба на антиаритмичното лекарство амиодарон. Курсът често е асимптоматичен, понякога се развиват слаби и умерени признаци на хипертиреоидизъм (раздразнителност, усещане за топлина, тахикардия, тремор) или хипотиреоидизъм (мразовитост, слабост, сънливост, умора). Диагнозата включва кръвни тестове за тироксин, трийодтиронин и тиреостимулиращ хормон, сцинтиграфия и ултразвук с доплерография на щитовидната жлеза. При хипотиреоидизъм се предписва хормонозаместителна терапия, с тиреотоксикоза - тиреостатици или глюкокортикоиди.
ICD-10
Главна информация
Амиодарон се отнася до антиаритмични лекарства, широко се използва в кардиологичната практика при лечението на тежки аритмии, предсърдни и камерни екстрасистоли, синдром на WPW, аритмии при коронарна и сърдечна недостатъчност. Сред страничните ефекти на медикаментите се отбелязват хипер- и хипотиреоидизъм или индуцирани от амиодарон тиопатии. Синонимните имена на нарушенията от тази група са индуциран от амиодарон тиреоидит, индуцирана от кордарон тиреоидопатия. Разпространението на патологията сред пациентите, приемащи лекарството, е около 30%. Хипертиреоидизмът се регистрира по-често в региони с йоден дефицит, където честотата му достига 12%. Епидемиологията на хипотиреоидизма е по-висока в райони с умерен прием на йод, варираща от 6 до 13%.
Причини за AIT
Амиодаронът е 39% йод, е бензофураново производно, подобно по молекулна структура на хормона тироксин. По време на лечението с това лекарство, тялото получава от 7 до 21 g йод дневно със средна физиологична нужда от 200 mcg на ден. Дългосрочното приложение на амиодарон допринася за нарушаване на обмена на хормоните на щитовидната жлеза и тиротропина, което се проявява чрез хипо- или хипертиреоидизъм. Характерна особеност на това лекарство е способността да се натрупва в черния дроб и мастната тъкан. Полуживотът на тялото средно е 53-55 дни, така че индуцираните с амиодарон тиреоидопатии могат да се развият 1-2 месеца след завършване на курса на терапия. В риск са жени от 35-40 години, възрастни хора, както и хора с дисфункции на щитовидната жлеза.
Патогенеза
Под действието на амиодарон метаболизмът на йодираните хормони се променя, регулирането на нивото им от хипофизата чрез TSH. Лекарството нарушава превръщането на тироксин в трийодтиронин в тиротропоцити, като инхибира ензима дейодиназа-II. Ензимът дезодорира вътрешния пръстен на тироксина, осигурява превръщането му в трийодтиронин, регулира нивото на метаболитно инертната фракция на Т3 и поддържа концентрацията на този хормон в нервната тъкан. Амиодарон намалява чувствителността на хипофизата към въздействието на йодсъдържащи хормони. Поради тази причина при повечето пациенти в началото на лечението се открива леко повишение на тиротропина с нормално количество тироксин и трийодтиронин - еутироидна хипертиротропинемия.
Като се има предвид патогенезата, се разграничават три вида индуцирани от амиодарон патологии на щитовидната жлеза. При индуцираната от амиодарон тиреотоксикоза тип I хормоналните промени са свързани с прекомерен прием на йод. Заболяването често се появява на фона на предразположение към мултинодуларен гуша и функционална автономия на щитовидната жлеза. Кордарон-индуцираната тироидопатия тип II е по-честа, поради токсичния ефект на лекарството върху тироцитите. Развива се специфична форма на тиреоидит с разрушителна тиреотоксикоза. Третият вариант за тиреоидопатия е хипотиреоидизмът. Диагностицира се при индивиди, в кръвта на които присъстват антитела срещу пероксидаза на щитовидната жлеза, поради което като патогенетичен механизъм се приема провокация на автоимунен тиреоидит от излишък от йод.
Симптоми на AIT
Има три варианта за клиничната картина на патологиите на щитовидната жлеза, провокирани от приема на амиодарон. При индуциран хипотиреоидизъм ярко изразени симптоми отсъстват. Повечето пациенти не забелязват никакви промени в здравето. Някои съобщават за появата на дневна сънливост и слабост, бързо повишаване на умората по време на изпълнение на обичайната работа и периодичното появяване на хладност. Обективно намаляване на телесната температура, артериална хипотония, забавяне на пулса, подуване, менструални нередности.
AmIT тип 1 се проявява чрез картина на развит хипертиреоидизъм. Пациентите стават раздразнителни, неспокойни, тревожни, затрудняват се съсредоточаването и запомнянето на информация и изглеждат незабележими, разсеяни. Тремор се развива, горещи вълни се появяват в тялото, потенето и жаждата се засилват. Пациентите издържат на топлина и задух, отслабват, спят лошо през нощта. AmIT тип 2 често има изтрити симптоми, тъй като употребата на амиодарон елиминира признаците на сърдечно-съдова дисфункция, характерни за тиреотоксикозата. Често клиничната картина е представена само от мускулна слабост и загуба на тегло..
Усложнения
Последиците от терапията с амиодарон обикновено са обратими, след оттеглянето на лекарството функционалността на щитовидната жлеза се връща в норма. Постоянните усложнения се причиняват от влиянието на прекомерно количество хормони Т3 и Т4 върху сърцето: хода на съществуващите аритмии се влошава, пристъпите на стенокардия се зачестват, появява се и се влошава сърдечната недостатъчност. Тиреотоксикозата води до свръхчувствителност на мускулните клетки на сърцето към ефектите на адреналин, норепинефрин, допамин, което увеличава риска от камерна аритмия. Йодсъдържащите хормони имат пряк ефект върху кардиомиоцитите, променяйки техните електрофизиологични свойства и провокира предсърдно мъждене. При продължителен курс на AmIT от първия тип е възможно развитието на дилататна кардиомиопатия.
Диагностика
Ако се подозира тиопатия, пациентите, приемащи амиодарон, се насочват за консултация с ендокринолог. В началния етап на изследването специалистът анализира анамнезата, уточнява продължителността на антиаритмичното лекарство, дозировката му и наличието на патологии на щитовидната жлеза. Оплакванията на пациентите отсъстват или съответстват на картината на хипо- или хипертиреоидизъм. Следните методи се използват за потвърждаване на диагнозата и диференциацията на различни видове тиреоидопатии:
- Thyroscintigraphy. Проучване на йодни радиоизотопи (сцинтиграфия на щитовидната жлеза) се предписва на пациенти с тиреотоксикоза. AIT-1 има нормално или засилено приемане на лекарството, докато AIT-2 показва намалено натрупване на йод в жлезистата тъкан.
- Сонография. Според резултатите от ултразвук на щитовидната жлеза и доплерография за тиреоидопатия тип 1 се диагностицират признаци на мултинодуларен гуша или автоимунни лезии на жлезата с нормален или повишен кръвоток. При пациенти с тироидопатия тип 2, кръвотокът често се намалява или не се открива..
- Кръвен тест (хормони и антитела). При хипотиреоидизъм стойностите на Т4 са значително понижени и титърът на AT-TPO се повишава. AmIT 1 се диагностицира чрез повишено ниво на T3, T4, TSH с разширена клинична картина. Характеристика на AmIT-2 е значително повишаване на нивото на Т4 (от 60 pmol / l), умерено повишаване на свободния T3 в комбинация с леки симптоми или на фона на безсимптомно протичане.
AIT лечение
Тактиката на управление на пациента се определя съвместно от кардиолог и ендокринолог. Етиотропната посока на терапията е премахване на амиодарон, но в много случаи това е невъзможно, тъй като прекратяването на лекарството провокира камерна аритмия, свързано е с риск от развитие на състояния, застрашаващи живота. Целта на терапията е нормализиране на нивото на хормоните Т4 и Т3. Изборът на методи зависи от формата на заболяването:
- Хипотиреоидна AmIT. Манифестният хипотиреоидизъм се коригира чрез хормонална заместителна терапия. На пациентите се предписват тироксинови препарати. Продължителността на лечението варира, като се вземат предвид компенсаторните възможности на жлезата, тежестта на автоимунния компонент, възможността за отмяна на амиодарон.
- Amiti. Тиростатиците се лекуват. Поради излишния прием на йод са показани големи дози лекарства, които потискат производството на хормони..
- AmITII. При разрушителни процеси в щитовидната жлеза се използват глюкокортикостероиди, например преднизолон. Продължителност на курса - до 3 месеца.
- Смесен амит. С комбинацията от две форми на тиреотоксикоза се наблюдава тежък ход на заболяването, което изисква едновременната употреба на тиреостатици и глюкокортикоиди. В процеса на лечение се установява преобладаващият тип тиреоидопатия, едно от лекарствата се отменя.
Ако консервативното лечение на тиреотоксикозата, провокирано от амиодарон, е неефективно, са необходими радикални мерки, насочени към потискане на хормоналната функция на щитовидната жлеза. Извършва се тотална тиреоидектомия (хирургично отстраняване на жлезата). Пациентите с тежки сърдечни нарушения, които са противопоказание за операция, се предписват радиойодно лечение, което причинява смъртта на клетките на щитовидната жлеза.
Прогноза и превенция
Резултатът от индуцирания от амиодарон тиреоидит в повечето случаи е благоприятен, особено ако има възможност за оттегляне на антиаритмичното лекарство. Хипотиреоидизмът се компенсира успешно с хормонална терапия, тиреотоксикозата - с тиреостатици, глюкокортикоиди. За да се предотврати това състояние, пациентите, приемащи кордарон, трябва да правят кръвен тест веднъж на всеки шест месеца, за да определят нивото на тиреостимулиращия хормон, тироксин и трийодтиронин. Резултатите от лабораторните изследвания позволяват на ендокринолога да оцени колко функционална е щитовидната жлеза, да изчисли риска от развитие на щитовидната жлеза.
Хипотиреоидизъм, причинен от лекарства и други екзогенни вещества (E03.2)
Версия: Ръководство за болести на MedElement
Главна информация
Кратко описание
Амиодарон-индуциран хипотиреоидизъм - намаляване на функцията на щитовидната жлеза (хипотиреоидизъм) с амиодарон.
Амиодарон е мастноразтворимо бензофурано антиаритмично лекарство, което има сложен ефект върху щитовидната жлеза (щитовидната жлеза), включително хормоналния метаболизъм. Амиодаронът има доста високо съдържание на йод и може да влоши дисфункцията на щитовидната жлеза на фона на вече съществуващата й патология, а също така да причини развитие на деструктивен тиреоидит. Тиреоидит - възпаление на щитовидната жлеза
при пациенти с нормална щитовидна жлеза.
Общата честота на хипер- и хипотиреоидизъм при пациенти, приемащи амиодарон, е 14-18%. Предвид особено дългия полуживот на лекарството, тези проблеми могат да възникнат няколко месеца след отмяната на терапията с амиодарон.
- Професионални медицински ръководства. Стандарти за лечение
- Комуникация с пациенти: въпроси, прегледи, срещи
Изтеглете приложението за ANDROID
- Професионални медицински ръководства
- Комуникация с пациенти: въпроси, прегледи, срещи
Изтеглете приложението за ANDROID
класификация
Етиология и патогенеза
етиология
Амиодаронът съдържа голямо количество йод (39% от теглото); една таблетка (200 mg) от лекарството съдържа 74 mg йод, по време на метаболизма на който се отделят около 7 mg йод на ден. Когато приемате амиодарон, 7-21 г йод навлизат ежедневно в организма (физиологичната нужда от йод е около 200 mcg).
Амиодарон в големи количества се натрупва в мастната тъкан и черния дроб. Времето на полуживот на елиминацията на лекарството е средно 53 дни или повече, поради което индуцираните от амиодарон тиреоидопатии могат да възникнат дълго след прекратяване на лекарството.
Като лечение на животозастрашаващи камерни аритмии, амиодарон е одобрен за употреба през 1985 г. Амиодарон е ефективен и при лечение на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия, предсърдно мъждене и трептене. Употребата на лекарството намалява риска от сърдечно-съдова смъртност и увеличава преживяемостта на пациенти със сърдечна недостатъчност.
Патогенеза
Амиодаронът пречи на метаболизма и регулирането на щитовидните хормони на всички нива. Чрез инхибиране на тип 2 дейодиназа нарушава Т-конверсията4 и Т3 в тиреотропоцитите на хипофизата, което води до намаляване на чувствителността на хипофизата към хормоните на щитовидната жлеза. При много пациенти, получаващи амиодарон, особено в началото на терапията, определено увеличение на нивото на TSH се определя при нормално ниво на щитовидни хормони (еутиреоидна хипертиротропинемия).
Ефектите на амиодарон върху щитовидната жлеза:
- блокира организацията на йод и нарушава синтеза на щитовидни хормони в щитовидната жлеза;
- може да доведе до развитие на тиреотоксикоза в резултат на специфичен тиреоидит или до развитие на "йод-базедовой" болест;
- забавя клирънса T4, потиска 5'-дейодинацията на Т4 и обратната Т3;
- стимулира секрецията на TSH.
епидемиология
Фактори и рискови групи
Клинична картина
Симптоми, разбира се
Субклиничната версия на хипотиреоидизма може да бъде безсимптомна, но може да има признаци на лек дефицит на щитовидната жлеза (промени в емоционалната сфера, увреждане на паметта, депресия) в комбинация с нарушен липиден метаболизъм (повишен LDL, общ холестерол / HDL, LDL / HDL и по-нисък HDL).
Депресията при индуциран от амиодарон хипотиреоидизъм се характеризира с усещане за паника и намален ефект от лечението с антидепресанти. Смята се, че субклиничният хипотиреоидизъм не е причината за развитието на депресия, но може да понижи прага за развитие на депресивни състояния и да затрудни коригирането на тези нарушения.
Оплакванията на пациентите, като правило, са свързани с хипотиреоидизъм само след откриване на хормонални промени, но при 25-50% от пациентите те могат да бъдат открити с целеви разпит..
Диагностика
При пациенти, получаващи амиодарон, трябва да се прави оценка на функцията на щитовидната жлеза на всеки 6 месеца. В процеса на това най-често се откриват тези или други промени.
Амиодарон-индуцираните тиреоидопатии също могат да се развият една година след прекратяване на приема на лекарството, което изисква внимателно проучване на анамнезата. В това отношение трябва да се обърне специално внимание на пациенти в напреднала възраст със сърдечна аритмия..
Диагнозата на хипотиреоидизъм се основава на определянето на намалени нива на свободен Т4 и повишени нива на TSH или изолирано повишаване на TSH при субклиничен хипотиреоидизъм. Ниво T3 не е надежден показател, тъй като при пациенти с еутироид, приемащи амиодарон, той може да бъде нисък, а при хипотиреоидизъм - в нормални граници.
Лабораторна диагностика
Диференциална диагноза
лечение
Амиодарон-свързаният хипотиреоидизъм може да бъде елиминиран по два начина:
2. Избор на заместителна терапия на хормоните на щитовидната жлеза с продължително прилагане на лекарството.
На практика в по-голямата част от случаите премахването на амиодарон не е възможно, тъй като лекарството се използва по здравословни причини, особено за лечение на тежки камерни тахиаритмии. В такива случаи лечението с амиодарон обикновено продължава и L-тироксин се предписва на пациенти за понижаване на нивата на TSH до горната нормална граница..
Препоръчва се да започнете заместваща терапия с хормони на щитовидната жлеза с минимални дози 12,5-25 mcg на ден с постепенно увеличаване на нея от 4-6 седмици до ефективно под контрола на TSH, ЕКГ или ЕКГ наблюдение от Холтер, като същевременно се избягва декомпенсация на сърдечната патология или развитието на аритмия.
Нивото на TSH е основният параметър при наблюдение на заместителната терапия. Пациентът трябва да остане под наблюдение, за да оцени динамиката на състоянието по време на лечението през първите 6 седмици, а след това на всеки 3 месеца. При липса на промени в лабораторните параметри на липидния спектър и клиничните симптоми лекарството се отменя.
Показание за назначаване на терапия с L-тироксин на пациенти със съпътстваща сърдечна патология и субклиничен хипотиреоидизъм е ниво на TSH над 10 mU / l - за предотвратяване на развитието на клиничен хипотиреоидизъм и дислипидемия.
Индикация за назначаване на терапия с L-тироксин на пациенти със съпътстваща сърдечна патология и субклиничен хипотиреоидизъм с ниво на TSH по-малко от 10 mU / L е наличието на дислипидемия.
Алгоритъм за лечение на свързан с амиодарон хипотиреоидизъм
прогноза
хоспитализация
Предотвратяване
Всички пациенти, които планират да предписват амиодарон, трябва да проведат функционално състояние на щитовидната жлеза и нейната структура. Това позволява не само да се открие наличието на патология на щитовидната жлеза, но и да се предскаже възможното развитие на тиреотоксикоза или хипотиреоидизъм след започване на терапия.
Планът за изследване на щитовидната жлеза преди предписване на лекарството включва:
Наличието на антитела към TPO увеличава риска от развитие на свързан с амиодарон хипотиреоидизъм при пациенти с автоимунен тиреоидит, особено през първата година от лечението.
Повторно определяне на серума St. T4, TSH може да се проведе 3 месеца след началото на терапията и след това на всеки 6 месеца. При нормални показатели мониторингът се провежда при ниво на TSH 1-2 пъти годишно, особено при пациенти с променена щитовидна жлеза.
Ако има патология на щитовидната жлеза преди лечението или нейното развитие по време на приема на лекарството, лечението се провежда в съответствие с горните препоръки.
Наблюдение на функцията на щитовидната жлеза