Алдостерон как да приемате

Алдостеронът е най-активният минералокортикостероид, синтезиран в надбъбречната кора от холестерола.

Синтез и секрецияалдостероновите клетки на гломерулната зона се стимулират директно от ниска концентрация на Na + и висока концентрация на К + в кръвната плазма. Простагландини, ACTH, също влияят върху секрецията на алдостерон. Ренанингиотензиновата система обаче има най-важен ефект върху секрецията на алдостерон. Алдостеронът няма специфични транспортни протеини, но поради слабите взаимодействия може да образува комплекси с албумин. Хормонът се улавя много бързо от черния дроб, където се преобразува в тетрахидроалдостерон-3-глюкуронид и се екскретира с урината.

Механизмът на действие на алдостерон. В целевите клетки хормонът взаимодейства с рецептори, които могат да бъдат локализирани както в ядрото, така и в цитозола на клетката. Полученият хормоно-рецепторен комплекс взаимодейства със специфичен ДНК регион и променя скоростта на транскрипция на специфични гени. Резултатът от действието на алдостерон е индуцирането на синтеза на: a) Na + транспортиращи протеини от лумена на тръбата в епителната клетка на бъбречния канал. б) Na +, K +, -ATPase, която премахва натриевите йони от клетката на бъбречната тръба в междуклетъчното пространство и прехвърля калиеви йони от междуклетъчното пространство в клетката на бъбречния канал; в) протеинови преносители на калиеви йони от клетките на бъбречния канал в първичната урина; г) митохондриални CTK ензими, по-специално цитратна синтаза, които стимулират образуването на ATP молекули, необходими за активния транспорт на йони. Общият биологичен ефект на индуцираните от алдостерон протеини е увеличаване на реабсорбцията на натриеви йони в тубулите на нефроните, което причинява забавяне на NaCl в организма и увеличаване на отделянето на калий.

124. Системата на ренин-ангиотензин-алдостерон. Биохимични механизми на възникване на бъбречна хипертония, оток, дехидратация.

Основният механизъм за регулиране на синтеза и секрецията на алдостерон е системата ренин-ангиотензин.

ренин - протеолитичен ензим, продуциран от юкстагломерулни клетки, разположени по протежение на крайната част на аферентните (довеждащи) артериоли, влизащи в бъбречните гломерули. Юкстагломерулните клетки са особено чувствителни към понижено налягане на перфузия в бъбреците. Намаляването на кръвното налягане (кървене, загуба на течности, намаляване на концентрацията на NaCl) е придружено от спад на перфузионното налягане в гломерулните артериоли и съответното стимулиране на освобождаването на ренин. Субстратът за ренин е ангиотензиноген. Ангиотензиноген - α₂-глобулин, съдържащ повече от 400 аминокиселинни остатъци. Образуването на ангиотензиноген става в черния дроб и се стимулира от глюкокортикоиди и естрогени. Ренинът хидролизира пептидната връзка в молекулата ангиотензин и разцепва N-крайния декапептид (ангиотензин I), която няма биологична активност. Под действието на карбокси дипептидил пептидаза или ензим, конвертиращ антиотензин (АСЕ), открит в ендотелните клетки, белите дробове и кръвната плазма, 2 аминокиселини се отстраняват от С-края на ангиотензин I и се образува октапептид - ангиотензин II. Ангиотензин II, свързване към специфични рецептори, разположени на повърхността на клетките на гломерулната зона на надбъбречната кора и MMC, причинява промяна в вътреклетъчната концентрация на диацилглицерол и инозитол трифосфат. Инозитол трифосфат стимулира освобождаването на калциеви йони от ER, заедно с което активира протеин киназа С, като по този начин медиира специфичния биологичен отговор на клетката към действието на ангиотензин II. С участието на аминопептидази ангиотензин II се превръща в ангиотензин III - хептапептид, проявяващ ангиотензин II активност. Концентрацията на хептапептид в кръвната плазма обаче е 4 пъти по-ниска от концентрацията на октапептид, поради което повечето от ефектите са резултат от действието на ангиотензин П. По-нататъшното разделяне на ангиотензин II и ангиотензин III става с участието на специфични протеази (ангиотензинази). Ангиотензин II има стимулиращ ефект върху производството и секрецията на алдостерон от клетките на гломерулната зона на надбъбречната кора, което от своя страна причинява забавяне на натриевите и водни йони, в резултат на което се възстановява обемът на течността в организма. В допълнение, ангиотензин II, присъстващ в кръвта във високи концентрации, има мощен съдосвиващ ефект и по този начин повишава кръвното налягане.

хипералдостеронизъм - Болест, причинена от хиперсекреция на алдостерон от надбъбречните жлези. Причината за първичен хипералдостеронизъм (синдром на Кон) при приблизително 80% от пациентите е аденом на надбъбречната жлеза, в други случаи дифузна хипертрофия на клетките на гломерулната зона, които произвеждат алдостерон. При първичен хипералдостеронизъм, излишъкът от алдостерон засилва реабсорбцията на натрий в бъбречните тубули. Увеличаването на плазмената концентрация на Na + служи като стимул за секрецията на ADH и задържането на вода от бъбреците. Освен това се засилва екскрецията на калиеви, магнезиеви и протонови йони. В резултат на това се развива хипернатриемия, причинявайки по-специално хипертония, хиперволемия и оток, както и хипокалиемия, водеща до мускулна слабост, магнезиев дефицит и лека метаболитна алкалоза.

Вторичен хипералдостеронизъмтя се среща много по-често от първичната и може да бъде свързана с редица състояния (например сърдечна недостатъчност, хронично бъбречно заболяване, както и с тумори, секретиращи ренин, които са свързани с нарушено кръвоснабдяване). При вторичен хипералдостеронизъм при пациенти се наблюдава повишено ниво на ренин и ангиотензин II, което стимулира кората на надбъбречната жлеза да произвежда и отделя прекомерно количество алдостерон. Клиничните симптоми са по-слабо изразени, отколкото при първичен алдостеронизъм. Едновременното определяне на концентрацията на алдостерон и активността на ренина в плазмата ни позволява да разграничим напълно първичния (плазмената ренинова активност) и вторичния (плазмената активност на ренина в плазма) хипералдостеронизма.

125. Ролята на хормоните в регулирането на калциевия и фосфатния метаболизъм (паратиреоиден хормон, калцитонин). Причини и прояви на хипо- и хиперпаратиреоидизъм.

Основните регулатори на метаболизма на Ca 2+ в кръвта са паратиреоидният хормон, калцитриол и калцитонин.

Хипералдостеронизъм - симптоми и лечение

Какво е хипералдостеронизъм? Причините, диагнозата и методите на лечение ще бъдат разгледани в статията на д-р Матвеев М.А., ендокринолог с опит от 9 години.

Определение на болестта. Причини за заболяването

Хипералдостеронизмът е синдром, при който надбъбречната кора произвежда повишено количество от хормона алдостерон. Придружава се от развитието на артериална хипертония и увреждане на сърдечно-съдовата система [1]. Често артериалната хипертония, която се е развила на фона на повишено ниво на алдостерон, има злокачествен характер: изключително трудно се коригира медицински и води до ранни и сериозни усложнения, като ранен инсулт, инфаркт на миокарда, предсърдно мъждене, внезапна сърдечна смърт и др..

Хипералдостеронизмът е една от най-честите причини за хипертония. Според някои доклади той се открива в 15-20% от всички случаи [5].

Поради изтритата клинична картина, този синдром рядко се диагностицира. Идентифицирането му обаче е от голямо значение както поради разпространението му, така и във връзка с възможното навременно лечение на причините за артериалната хипертония и предотвратяване на тежки сърдечно-съдови усложнения, подобряване на прогнозата и качеството на живот на пациентите.

Кората на надбъбречната жлеза отделя голямо количество алдостерон независимо или автономно или в отговор на стимули извън надбъбречната жлеза.

Причините за автономната секреция на алдостерон са надбъбречните заболявания:

• надбъбречен аденом (доброкачествен тумор), произвеждащ алдостерон (синдром на Крон);
• двустранен идиопатичен хипералдостеронизъм (точната причина не е известна);
• едностранна надбъбречна хиперплазия (развива се в резултат на микро- или макронодуларна пролиферация на гломерулната зона на кората на една надбъбречна жлеза);
• семеен хипералдостеронизъм (наследствено заболяване, е изключително рядко);
• надбъбречен карцином (злокачествен тумор), който произвежда алдостерон.

Най-честата причина за хипералдостеронизъм е аденом (обикновено едностранно), състоящ се от клетки на гломерулна зона. При децата аденомите са редки. По правило това състояние при тях се причинява от рак или хиперплазия (пролиферация) на една надбъбречна жлеза. При пациенти в напреднала възраст аденомът се среща по-рядко. Свързва се с двустранна надбъбречна хиперплазия [4] [10].

Екстрареналните причини за синдрома са:

• стеноза (стесняване) на бъбречната артерия, водеща до намаляване на бъбречния кръвоток и, като следствие, хиперсекреция на алдостерон;
• бъбречна вазоконстрикция (стесняване на всички съдове на бъбрека), включително поради туморния процес;
• застойна сърдечна недостатъчност, цироза на черния дроб с асцит (натрупване на течност в коремната кухина) и др., тоест състояния, които водят до повишаване на алдостерона поради намаляване на чернодробния кръвен поток и метаболизма на алдостерон [10].

Изключително рядко се развива псевдохипералдостеронизъм - артериална хипертония и ниски нива на калий в кръвта, имитиращи симптомите на хипералдостеронизъм. Причината за това е значително предозиране на женско биле или тютюн за дъвчене, които влияят върху метаболизма на хормоните в надбъбречните жлези.

Симптоми на хипералдостеронизъм

Клиничните прояви на хипералдостеронизъм са по-чести на възраст 30-50 години, обаче са описани и случаи на идентифициране на синдрома в детска възраст [1].

Основният и постоянен симптом на хипералдостеронизма е артериалната хипертония. В 10-15% той има злокачествен характер [3]. Клинично хипертонията се проявява със световъртеж, главоболие, трептящи "мухи" пред очите, прекъсвания в работата на сърцето, в особено тежки случаи - дори временна загуба на зрението. Систолното кръвно налягане достига 200-240 mm RT. во.

Хипертонията при този синдром обикновено е устойчива на лекарства, които нормализират кръвното налягане. Този симптом на хипералдостеронизъм обаче не винаги става решаващ, следователно липсата му не изключва диагнозата и може да доведе до диагностична грешка. Курсът на артериалната хипертония при наличие на синдрома може да бъде умерен и дори лек, подлежащ на корекция с малки дози лекарства. В редки случаи артериалната хипертония е от критично естество, което изисква диференциална диагноза и внимателен клиничен анализ..

Вторият признак на хипералдостеронизъм е невромускулният синдром. Намира се доста често. Основните му прояви включват мускулна слабост, спазми, обхождане на „гъзъмпи“ в краката, особено през нощта. В тежки случаи може да има временна парализа, която внезапно започва и изчезва. Те могат да продължат от няколко минути до ден [3] [4].

Третият признак на хипералдостеронизъм, срещащ се в не по-малко от 50-70% от случаите, е бъбречният синдром. Представя се по правило от неизразена жажда и често уриниране (често през нощта).

Тежестта на всички гореизброени прояви е пряко свързана с концентрацията на алдостерон: колкото по-високо е нивото на този хормон, толкова по-изразени и по-тежки прояви на хипералдостеронизъм.

Патогенезата на хипералдостеронизма

Надбъбречните жлези са сдвоени ендокринни жлези, разположени над горните полюси на бъбреците. Те са жизненоважна структура. По този начин отстраняването на надбъбречните жлези при опитни животни доведе до смърт след няколко дни [2].

Надбъбречните жлези са съставени от кортикална и медула. В кортикалното вещество, което представлява 90% от цялата надбъбречна тъкан, има три зони:

В гломерулната зона се синтезират минералокортикоиди - подклас кортикостероидни хормони на надбъбречната кора, който включва алдостерон. Към него е прилежаща снопа зона, която произвежда глюкокортикоиди (кортизол). Най-вътрешната зона - ретикуларната - секретира половите хормони (андрогени) [2].

Основният прицелен орган за алдостерон са бъбреците. Именно там този хормон засилва абсорбцията на натрий, стимулирайки освобождаването на ензима Na + / K + ATPase, като по този начин повишава нивото му в кръвната плазма. Вторият ефект от експозицията на алдостерон е отделянето на калий от бъбреците, намалявайки концентрацията му в кръвната плазма.

С хипералдостеронизъм, т.е. с повишен алдостерон натрият в кръвната плазма става прекомерно голям. Това води до повишаване на плазменото осмотично налягане, задържане на течности, хиперволемия (увеличаване на обема на течността или кръвта в съдовото легло), във връзка с което се развива артериална хипертония.

Освен това високото ниво на натрий повишава чувствителността на стените на кръвоносните съдове към тяхното сгъстяване, ефектите на вещества, които повишават кръвното налягане (адреналин, серотонин, калций и др.) И развитието на фиброза (пролиферация и белези) около съдовете. Ниското ниво на калий в кръвта от своя страна причинява увреждане на бъбречните канали, което води до намаляване на концентрационната функция на бъбреците. В резултат на това доста бързо се развиват полиурия (увеличаване на обема на отделената урина), жажда и ноктурия (нощно уриниране). Също така, при ниско ниво на калий се нарушава нервно-мускулната проводимост и pH на кръвта [1] [3]. По подобен начин алдостеронът засяга потта, слюнката и чревните жлези [2].

От всичко по-горе можем да заключим, че основната жизненоважна функция на алдостерона е да поддържа физиологичната осмоларност на вътрешната среда, т.е. да балансира общата концентрация на разтворени частици (натрий, калий, глюкоза, урея, протеин).

Класификация и етапи на развитие на хипералдостеронизъм

В зависимост от причините за хиперсекреция на алдостерон се разграничават първичен и вторичен хипералдостеронизъм. По-голямата част от случаите на този синдром са първични.

Първичният хипералдостеронизъм е повишена секреция на алдостерон, независим от хормоналната система, който контролира обема на кръвта и кръвното налягане. Възниква поради заболяване на надбъбречната жлеза.

Вторичният хипералдостеронизъм е повишена секреция на алдостерон, причинен от екстра-надбъбречните стимули (бъбречно заболяване, застойна сърдечна недостатъчност).

Отличителните клинични особености на тези два вида хипералдостеронизъм са показани в таблицата по-долу [10].

Усложнения на хипералдостеронизма

При пациенти с хипералдостеронизъм често се наблюдават сърдечно-съдови лезии и смърт в сравнение с хора със сходна степен на хипертония, но причинени от други причини [11] [12]. Такива пациенти имат много висок риск от сърдечен удар и нарушаване на сърдечния ритъм, по-специално предсърдно мъждене, което е потенциално фатално състояние. Рискът от внезапна сърдечна смърт при пациенти с хипералдостеронизъм се увеличава 10-12 пъти [13].

Често при пациенти се откриват кардиосклероза, хипертрофия на лявата камера и ендотелна дисфункция (вътрешен слой на съдовете), причинена от хипералдостеронизъм [3]. Това се дължи на директния увреждащ ефект на алдостерона върху миокарда и съдовата стена. Доказано е, че увеличаването на миокардната маса с хипералдостеронизъм се развива по-рано и достига големи размери [1].

С развитието на бъбречен синдром (поради интензивна екскреция на калий от бъбреците) екскрецията на водородни йони се нарушава. Това води до алкализиране на урината и предразполага към развитие на пиелит и пиелонефрит (възпаление на бъбреците), микроалбуминурия и протеинурия (секреция на повишени нива на албумин и протеин в урината). 15-20% от пациентите развиват бъбречна недостатъчност с необратими промени в работата на бъбреците. В 60% от случаите се открива поликистозна бъбречна болест [12] [13].

Спешното състояние, свързано с хипералдостеронизма, е хипертонична криза. Клиничните му прояви може да не се различават от обикновените хипертонични кризи, проявяващи се с главоболие, гадене, болка в сърцето, задух и др. Наличието на атипична хипертонична криза в такава ситуация ще помогне за наличието на брадикардия (рядък пулс) и липсата на периферен оток. Тези данни коренно ще променят тактиката на лечението и ще насочат диагностичното търсене в правилната посока..

Диагностика на хипералдостеронизъм

За да не пропуснете хипералдостеронизма, в началото е изключително важно да се идентифицират основните рискови фактори, които ще помогнат да се подозира това заболяване. Те включват:

• артериална хипертония от II степен, т.е. стабилно повишаване на систолното (горното) кръвно налягане над 160/179 mm RT. Арт., Диастолна (долна) - повече от 100/109 мм RT. ст.;
• артериална хипертония, постоянна и / или лошо контролирана от лекарства (въпреки че този симптом не винаги показва патология);
• комбинация от артериална хипертония с ниско ниво на калий в кръвта (независимо от приемането на диуретици);
• артериална хипертония и случайно открито (с ултразвук и / или КТ) надбъбречна жлеза;
• обременена фамилна анамнеза: развитие на артериална хипертония и / или остри сърдечно-съдови катастрофи до 40 години, както и роднини, на които вече е диагностициран хипералдостеронизъм [1] [5].

Следващият етап на диагнозата е лабораторно потвърждение. За това се изследва съотношението алдостерон-ренин (APC). Това проучване е най-надеждното, информативно и достъпно. Той трябва да се проведе в ранните сутрешни часове: в идеалния случай не по-късно от два часа след събуждането. Преди вземане на проби от кръвта трябва да седите спокойно 5-10 минути.

ВАЖНО: някои лекарства могат да повлияят на концентрацията на алдостерон и активността на плазмения ренин, което от своя страна ще промени APC. Ето защо, две седмици преди преминаването на този анализ, е важно да се отменят такива лекарства като спиронолактон, еплеренон, триамтерен, тиазидни диуретици, лекарства от групата на АСЕ инхибиторите, ARBs (блокери на ангиотензиновите рецептори) и други. Лекарят трябва да информира пациента за това и временно да предпише друг режим на лечение на хипертония..

При положителен ARS е необходим потвърдителен тест с физиологичен разтвор. Провежда се в болница, тъй като има редица ограничения и изисква изследването на нивото на алдостерон, калий и кортизол първоначално и след 4-часова инфузия на два литра физиологичен разтвор. Обикновено в отговор на голямо количество инжектирана течност производството на алдостерон се потиска, но с хипералдостеронизъм хормонът не може да бъде потиснат по този начин.

Ниските нива на калий в кръвта се отбелязват само в 40% от случаите на синдрома, така че той не може да бъде надежден диагностичен критерий. Но алкалната реакция на урината (поради повишената екскреция на калий от бъбреците) е доста характерен признак на патология.

Ако се подозират фамилни форми на хипералдостеронизъм, генетичното типизиране (изследване на предразположението) се провежда със съветите на генетик [3] [6].

Третият етап на диагнозата е локалната диагноза. Тя е насочена към намиране на фокуса на заболяването. За това се използват различни методи за визуализация на вътрешните органи..

Ултразвукът на надбъбречните жлези е диагностичен метод с ниска чувствителност. КТ е за предпочитане: помага да се идентифицират както макро-, така и микроаденоми на надбъбречните жлези и удебеляване на краката на надбъбречните жлези, хиперплазия и други промени [14].

За изясняване на формата на хипералдостеронизъм (едностранни и двустранни лезии) се извършва селективно вземане на кръв от надбъбречните вени в специализирани центрове [9]. Това проучване ефективно намалява риска от необосновано отстраняване на надбъбречната жлеза само според данните от КТ [4].

Лечение на хипералдостеронизъм

Хирургично лечение

Методът за избор на надбъбречен аденом, синтезиращ алдостерон и едностранна надбъбречна хиперплазия, е ендоскопска адреналектомия - отстраняване на една или две надбъбречни жлези чрез малки разрези.

Тази операция изравнява концентрацията на калий в кръвта и подобрява хода на артериалната хипертония при почти 100% от пациентите. Пълно излекуване без използване на антихипертензивна терапия се постига в около 50%, шансът за контрол на кръвното налягане с адекватна терапия се увеличава до 77% [1]. Редица изследвания показват намаляване на масата на миокарда на лявата камера и елиминирането на албуминурия, което значително подобрява качеството на живот на такива пациенти.

Ако обаче хипералдостеронизмът не е диагностициран дълго време, тогава след операцията артериалната хипертония може да се запази, а развитите съдови усложнения могат да станат необратими, както и увреждане на бъбреците. Следователно е изключително важно да се открие и лекува хипералдостеронизъм възможно най-рано [7].

Противопоказания за отстраняване на надбъбречните жлези:

• възраст на пациента;
• кратка продължителност на живота;
• тежка съпътстваща патология;
• двустранна надбъбречна хиперплазия (когато не е възможно да се проведе избирателно вземане на кръв от надбъбречните вени);
• хормонално неактивен тумор на надбъбречната жлеза погрешно се приема като източник на производство на алдостерон.

Консервативно лечение

При наличието на тези противопоказания е показан висок риск от операция или отказ от хирургическа интервенция, консервативно лечение със специални лекарства - антагонисти на минералокортикоидните рецептори (AMKR). Те ефективно намаляват кръвното налягане и предпазват органите от излишък от минералокортикоиди [7] [12].

Тази група лекарства включва калий-съхраняващия диуретик спиронолактон, който блокира минералокортикоидните рецептори и предотвратява развитието на миокардна фиброза, свързана с алдостерон. Въпреки това, той има редица странични ефекти, като засяга и рецепторите за андроген и прогестерон: може да доведе до гинекомастия при мъжете, понижено либидо и вагинално кървене при жените. Всички тези ефекти зависят от дозата на лекарството: колкото по-голяма е дозата на лекарството и продължителността на употребата му, толкова повече странични ефекти са по-изразени.

Има и сравнително ново селективно лекарство от групата на AMKR - еплеренон. Той не засяга стероидните рецептори, за разлика от предшественика си, така че броят на нежеланите странични ефекти ще бъде по-малък [9].

При двустранна хиперпродукция на алдостерон е показано продължително консервативно лечение. При вторичен хипералдостеронизъм основното заболяване трябва да се лекува и артериалната хипертония да се коригира също с помощта на лекарства от групата на AMKR [12].

Прогноза. Предотвратяване

Идентифицирането и адекватното лечение на хипералдостеронизма в повечето случаи елиминира артериалната хипертония и свързаните с нея усложнения или значително смекчава нейния ход. Освен това, колкото по-рано се диагностицира и лекува синдромът, толкова по-благоприятна е прогнозата: подобрява се качеството на живот, намалява вероятността от увреждане и фатални резултати [4]. Релапси след навременна едностранна адреналектомия, извършена според показанията, не се появяват.

При забавена диагноза, хипертонията и усложненията могат да продължат дори и след терапията..

Хипералдостеронизмът може да се появи дълго време само със симптоми на хипертония.

Постоянно високото кръвно налягане (повече от 200/120 mm Hg), нечувствителност към антихипертензивни лекарства, ниските нива на калий в кръвта са далеч от задължителните признаци на синдрома. Но точно това лекарите често се ориентират да подозират заболяване, като "пропускат" хипералдостеронизма със сравнително "лек" курс в ранните етапи.

За да разрешат този проблем, лекарите, които работят с пациенти с артериална хипертония, трябва да идентифицират групи с висок риск и внимателно да ги изследват за наличие на хипералдостеронизъм.